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实用中医妇科学

发布日期:2022-08-08 11:36    点击次数:157

前言

学而时习之,温故而知新。不光要勤学,还要会整理、总结。兹遍览古籍今论,修现代医学之关于妇产科者,整理成简册,与有缘诸君分享,互相学习。孙思邈“大医精诚"将妇科列于巜千金》卷首,诚不我欺。樾何许人也,敢妄窥项背?难免谬误,敬请同好者指正,以祈共同进步。

内容简介

中医妇科历史沿革

女性生殖解剖篇(内/外)

女性生殖生理篇(中医理论体系(有四分论)/现代医学理论体系)

月经篇(正常月经/月经病)

妊娠篇(正常妊娠/妊娠病)

分娩篇(正常分娩/临产)

产后篇(正常产后/产后病)

杂病篇(阴挺、癥瘕、炎症、带下、不孕等)

危急症处理

计划生育

绪论

一、定义和范围

中医妇科学是指中医针对女性特有之生理解剖及月经、妊娠、分娩、产后哺乳疾病的辨证论治,包括妇科危急症处理的临床学科(除外非妇科特有疾病,如白血病等其它大方脉类不在本学科学习讨论之列)。

二、起源和发展

1、夏商周时代——重视生殖是人类社会发展的永恒主题

①殷墟甲骨文:……“疾育”。

②巜易经丶爻辞》,“妇孕不育,凶”,“妇三岁不孕”。

③巜诗经》:“东门之墰(广场),芦茹(茜草)在阪(山坡)”;“中谷有蓷(益母草),日莫其乾也”;“爱采唐(菟丝子)矣”;“采采芣茞(车前子),薄言采之”。

④《山海经》有食之“宜子”和“无子”的药物。

⑤注意优生优育问题

《周礼》“令男三十而娶,女二十而嫁”。

《礼记》“娶妻不娶同姓”。

《国语》“同姓不婚,慎不殖也”。

《左传》“男女同姓,其生不蕃”。

明确反对近婚和早婚,比英国生物学家达尔文发现这一事实早2500年。

2、春秋战国时代

①《黄帝内经》“脑髓骨脉胆女子胞,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之腑”,“女子七岁肾气盛,齿更发长;二七天癸至任脉通太冲脉盛,月事以时下,故有子;三七肾气平均,故真牙生而长极;四七筋骨坚,发长极,身体盛壮;五七阳明脉衰,面始焦发始堕;六七三阳脉衰于上,面皆焦发始白;七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”,“妇人之生,有余于气,不足于血”,“阴搏阳别,谓之有子”,“石瘕生于胞中,寒气客于子门(子宫肌瘤)”,“肠覃何如?……寒气客于肠外也(卵巢囊肿),“四乌鱼则骨.芦茹丸”治疗血枯经闭为妇科第一首方剂。

②《神农本草经》“紫石英”条文“女子风寒在子宫”是“子宫”一词的最早出处。

③《史记.扁鹊仓公列传》“扁鹊名闻天下,过邯郸,闻贵妇人,即为带下医”是最早的妇科医生。《史记.楚世家》“陆终生子六人,坼剖而产焉”是剖腹产的最早案例。

④《产经》为妇产科专书(马王堆三号汉墓帛书)。

3、秦汉时代

①秦淳于意首创“诊籍”即医案载“韩女内寒月事不下"(闭经)、“王美人怀子而不乳”(过期妊娠)。(缇萦救父)

②最早的女医生为义姁和淳于衍。

③《大戴礼记》是胎教最早记载。

④《金匮要略》首次对妇科病分类,包括妊娠、产后、杂病三篇,计条文44条,方33首及汤丸散等剂型,首开外治法先河,狼牙汤(洗)、蛇床散(坐)。

⑤华佗,外科名医,发明麻沸散,对妇科造诣很深,针药结合治疗死胎。

4、魏晋南北朝及隋代

①王叔和著《脉经》指出临产脉,首提“月经”、“居经”、“避年”、“五崩”。

②南齐褚澄著《褚氏遗书》“合男子多则沥枯虚人,产乳众则血枯杀人”保护妇女健康,优生优育。

③北齐徐之才著《逐月养胎法》。

④隋太医巢元方为首,编著《诸病源候论》,妇科8卷,明确妊娠期为十个阴历月左右,并提出不宜生产的孕妇要“去胎”。

5、唐宋时代

①唐代首设官方医教和医疗机构,独立分为产科,医生要学习七年。孙思邈著《千金要方》,将《妇人方》三篇放卷首。王焘《外台秘要》。昝殷《经效产宝》是我国现存最早的产科专著。

②宋设太医局,分9科,产科是其中之一。并设产科教授,设立了校正医书局。杨子建的《十产论》除叙明正产外还描述了难产及转正胎位的各种方法。朱端章的《卫生家宝.产科备要》描述了产后重症:三冲,冲心、冲肺、冲胃。李师圣、郭稽中著《产育宝庆集》。薛仲轩的《坤元是宝》。齐仲甫的《女科百问》。陈自明三世业医,著《妇人大全良方》,全书收集10060方,将产科从大方脉(内科)内析出。

6、金元时代

①金元四大家:刘完素“寒凉”、张子和“逐邪”、李杲“补土”、朱丹溪“滋阴”,以不同角度丰富了妇科学内容。

②医政方面,将妇科和产科分列为专科,从此妇科从内科中分离出来。

7、明代

①万全(密斋)著《广嗣纪要》、《妇人秘科》,提出“五不女”。

②王肯堂《证治准绳.女科》。

③武之望《济阴纲目》。

④张景岳《景岳全书.妇人规》,左归丸、右归丸传之于今仍是效切。

⑤赵献可《医贯》、《邯郸遗稿》,独创命门学说。

⑥李时珍《本草纲目》,《奇经八脉考》中冲任肾带的循行、功能的详细记载,对妇科影响很大。

8、清代

①肖慎斋《妇科经纶》。

②陈修园据心得体会著《女科要旨》。

③沈尧封引用西医著《女科辑要》。

④吴谦等编辑《医宗金鉴.妇科心法要诀》。

⑤亟斋居士《达生篇》载临产六字真言:睡、忍痛、慢临盆,大意即瓜熟蒂落。

⑥傅山《傅青主女科》。

⑦王清任《医林改错》。

⑧叶天士《温病论》。

9、民国时期

①中西汇通派:唐容川《血证论》、张锡纯《医学衷中参西录》、张山雷《沈氏女科辑要笺正》为当时教材。

②京城四大名医:萧龙友、施今墨、孔伯华、汪逢春主持1934年的第一次中医会考。

③北平国医学院、华北国医学院的成立对燕京中医的影响深远,源于1929年的“废止中医案”。

10、中华人民共和国成立后

①1956年成立中医院校。

②编辑出版了至今为止的十三五规化教材《中医妇科学》。

③相继出版了《刘奉五妇科经验》、《哈荔田医论医案》、……

④2016年,《中医药法》出台。

⑤2020年,新冠疫情下,中医再显神通,未来可期。

分论

女性生殖解剖篇

一、女性外生殖器官(略)

二、女性内生殖器官

阴道、子宫、子宫附件(子宫韧带、输卵管、卵巢)。

1、阴道

①阴道为一有底管腔,是男女性交器官。无腺体,由复层鳞状上皮细胞覆盖。阴道壁由粘膜层、肌层(平滑肌)、纤维组织膜构成,有很多皱襞,有较大伸展性。

②阴道与盆腔最低的子宫直肠窝相邻,临床可经此处穿刺或引流。

2、子宫

①子宫为一倒放如梨状、孕育胎儿、形成月经、精子通道、分娩时宫缩娩出胎儿及附属物的器官。由宫颈口(宫颈阴道部)、子宫下段(宫颈、子宫颊部,为宫颈癌好发部位)、宫腔(左角、右角)组成。

②组织结构:最內层为粘膜层(子宫内膜,功能层2/3,受卵巢激素影响,发生周期性变化;基底层1/3,不受影响,无变化),中间层为肌层(最厚,由平滑肌及弹力纤维组成,含血管,宫缩时压迫血管可止血),外层为浆膜层(脏层腹膜,子宫后面,直肠子宫陷凹<道格拉斯陷凹>)。

3、子宫附件

①子宫韧带

共4对,共同起维持子宫位置作用。

②输卵管

为受精场所并输送受精卵。由间质部(通入子宫壁内部分,狭窄而短,约长1cm)、峡部(管腔较窄,长约2至3cm)、壶腹部(管腔宽大,长约5至8cm)、伞部(为输卵管末端,开口于腹腔,呈漏斗状,有许多指状突起,有拾卵作用)。

③卵巢

一对扁椭圆形的性腺。产生并排出卵子。分泌甾体激素(性激素)。

青春期开始排卵后表面逐渐凹凸不平;绝经后萎缩变小变硬;成年女性4ⅹ3ⅹ1(cm)大小,呈灰白色。

组织为皮质(在外层,有数以万计的原始卵泡及致密结缔组织)、髓质(无卵泡)。

三、邻近器官

有尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾。

①妇科检查或手术时,要膀胱排空。

②妇科手术或分娩时应注意避免损伤直肠。

③妇科患阑尾炎时有可能累及子宫附件。

四、血管

1、卵巢动脉:自腹主动脉分出(左侧可自肾左动脉)。

2、子宫动脉:为髂内动脉前干分支。①上支分为宫体支、宫底支、输卵管支、卵巢支,②下支分为宫颈——阴道支。

3、阴道动脉:髂内动脉前干分支。

4、阴部内动脉:髂内动脉前干终支。分为痔下动脉、会阴动脉、阴唇动脉、阴蒂动脉。

五、淋巴

1、盆腔淋巴组

①髂淋巴组由髂內、外及髂总淋巴组成。

②腰淋巴组位于腹主动脉旁。

③骶前淋巴组位于骶骨前面。

2、生殖器淋巴组

①外生殖器——腹股沟浅淋巴:分为上、下两组。

②腹股沟深淋巴:位于股静脉內侧。

六、神经

女性内外生殖器官由躯体神经和自主神经共同支配。

1、外生殖器的神经支配:阴部神经。

2、内生殖器的神经支配:交感与副交感神经。进盆腔分为两部分①卵巢神经丛,②骶前神经丛。

七、骨盆

支持躯干,保护脏器,骨性产道。

1、骨骼:

①2块髋骨(由髂骨、耻骨联合、坐骨组成)。

②1块骶骨(由5至6块骶椎合成)。

③1块尾骨(由4至5块尾椎合成)。

2、骨盆的关节

①耻骨联合

②骶髂关节

③骶尾关节

3、骨盆的分界

以耻骨联合上缘——髂耻缘——骶岬上缘把骨盆分为

①假骨盆(大骨盆):初步评估骨盆的大小。前方为腹壁下部,两侧为髂骨翼,其后为第5腰椎。

②真骨盆(小骨盆):为骨产道(上口为骨盆入口、下口为骨盆出口、两口间为骨盆腔<骨盆腔后壁是骶骨和尾骨,两侧是坐骨、坐骨棘、骶棘韧带,前壁为耻骨联合和耻骨支)。

a、入口前后径:也称真结合径,均值11cm,是胎先露部进入骨盆入口的重要径线,其长短与分娩关系密切。

b、入口横径:均值13cm。

c、入口斜径:均值12.75cm。

入口横径>入口前后径

4、骨盆标记

①骶岬:骨盆内重要提示点。

②坐骨棘:判定子宫脱垂、胎露标志。

③耻骨弓:决定胎儿能否娩出。

5、骨盆底

有多层肌层和筋膜组成。分3层:①外层为浅层肌及筋膜组成②中层为上下两层筋膜及其间肌肉组成③内层为盆膈,主要由肛提肌组成。

会阴:指阴道口与肛门之间的软组织。肛提肌锻炼对维护、健康很有意义。

女性生殖生理篇

A、中医理论体系

一、天人相应学说

上应月相,下应海潮,除旧生新,满溢盈亏。

二、肾阴阳转化学说

月经期(为月经周期的第1-7天,阴血下泻,胞宫泻而不藏,血相对不足,呈现重阳转阴特征,气血均以下行为顺)→经后期(为经净至月经周期第13天,即排卵前,约6天,肾阴长,胞宫藏而不泻,气血呈现阴长至重阴的动态变化)→经间期(为月经周期第14-15天,仅1天,排卵期,呈现重阴转阳,阴盛阳动)→经前期(为月经周期第16-28天,肾阳长,此时冲任气血旺盛,血海满盈),太极居中调节,此太极为先天元炁,常先身生,无形而决死生(与天人相应学说契合)。

三、肾——天癸——冲任——胞宫轴生殖学说

肾气盛(与心肝脾肺四脏相关),天癸至(与督带冲任四脉相关),血溢子宫,月经来潮。若受精,胞宫适宜,胚胎孕育,诞生新命。

1、肾为五脏阴阳之本。与脑髓相通,主宰全身。肾藏精,主生殖。肾为冲任之本,天癸之源。肾精化生气血,为气血之根。肾与胞宫相系,胞宫司月经。

2、肝肾同源。肝藏血,主疏泄。肝与冲脉交于三阴交穴,与任脉交于曲骨穴,与督脉交于百会穴。

3、脾生血,主统血。脾司带脉,冲脉隶于阳明。脾与冲脉交于三阴交,与任脉交于中极穴。胃经与冲脉交于气街穴。

4、肺朝百脉,主呼吸。通调水道,精微津液亦赖肺气输布而达子宫。肺肾相生。

5、心肾相交,是维持阴阳平衡的重要因素。心主血,推动胞宫冲任之气血。胞脉者,属心而络于胞中。

6、天癸,精气也。阴精。生殖之精。月经。肾水本体。男女皆有。

7、气血,妇女以血为主,以气为用。

8、冲脉,冲为要冲。

起于胞中,出于会阴,分三支。一支前行向上(经小腹,与足阳明会于气街,再循腹脐上行,与任脉会于咽喉,而络于唇口,注诸阳);一支后行(体內支,向后循背里,即行于脊背深处,并与督脉相通,又称“伏冲之脉”);一支下行(出会阴后,分别沿两股内侧下行到大趾间)。

冲脉为月经之本。——《景岳全书》

冲为五脏六腑之海,十二经脉之海,血海。

冲脉隶于阳明。

9、任,任为担任,妊养。

起于胞中,出会阴,上至毛际,沿腹正中线上行,至咽喉,上行环唇,与督脉交于龈交穴,分行至目下眶。

任为阴脉海,滋冲脉,维系月经。

任主胞胎,任脉为病,女子带下癥瘕。

10、督,总督。

起于胞中,下出会阴,沿脊柱向上达项后风府穴,进入脑内而至巅顶,沿前额下至鼻柱,终止于上唇系带,与任脉交于龈交穴。

11、带,束带。

起于季胁(章门穴),横行环腰一周。

联系与约束十二经。

维持子宫的正常位置和调摄带液。

12、子宫,为血海,主行月经。

四、心——肾——胞宫生殖轴学说

注:括号内为现代医学释义。

心气下通(大脑皮质)→肾气旺盛,化生天癸(下丘脑LHRH,FsHRH)→天癸成熟,促生长发育物质参与活动(垂体FsH,LH)→冲任通盛,血海满盈(卵泡发育成熟,卵巢分泌雌激素,排卵,黄体形成,分泌孕激素和极少量雌激素)→血溢胞宫,月经来潮(子宫内膜周期性变化,子宫增殖期、分泌期、月经期构成月经周期)。

五、中药人工周期

经期(行气活血)→经后期(滋阴养血)→经间期(补肾活血)→经前期(温阳滋阴)→经期。

附:1、夏桂成教授将月经周期分为七期,即行经期→经后期(析为初、中、末)→经间排卵期→经前期(析为前、后)。

2、国医大师柴嵩岩(女)选讲录:

月经周期少于25天者,均难受孕。25天以上者加旱莲、牡蛎延迟、近长经期以调整月经周期。

两次月经的概念,必有一多一少,多者正经,少者病态。

女性40岁以下患子宫肌瘤,尽量不逐瘀。

多囊卵巢症,以长胡子、没月经、肥胖为综合征,睾酮高,黄体素高者建议加川芎5g,瞿麦10g。

子宫内膜异位症,迄今无药可治,建议做试管。若疼痛,加三七就可以。

在生育期,尽快疏通输卵管,增加受孕机率。

痤疮不是单纯皮肤问题,是雄激素问题,是多囊卵巢问题,不要吃甜的、肥的、湿的。湿气下注但不是湿热。

没有生育欲望的(40岁以上),可吃苦丁茶抑制排卵。

引起性早熟食物:鸽子、鹑蛋、虾、大麦等,包括母性孕期食用。

妊娠期禁用五味子,会刺激平滑肌。

保胎用菟丝子比杜仲好。

不结婚不吃柴胡。

B、现代医学理论体系

一、下丘脑——垂体——卵巢生殖轴理论

H-P-O轴是完整协调的神经内分泌系统。下丘脑分泌促性腺激素激动剂(GnRH)调节垂体卵泡刺激素(FsH)和黄体生成素(LH)的释放,在促性腺激素(Gn)作用下卵巢周期性排卵,并伴有性激素的周期性变化,而卵巢激素对中枢生殖调节激素合成和分泌又具反馈调节,使FsH和LH呈周期性变化。

1、下丘脑

是H-P-O轴的启动中心,下丘脑弓状核神经细胞以脉冲式(间隔60至90min)分泌促性腺激素释放剂GnRH,通过垂体门脉系统输送至腺垂体,调节垂体Gn的合成和分泌。GnRH是化学结构+肽结构的神经激素。

2、腺垂体

促性腺激素细胞以脉冲式分泌生殖激素促性腺激素(Gn)、卵泡刺激素(Fsh)、黄体生成素(LH)。FsH和LH均为糖蛋白的化学结构。

①FsH的生理作用:促进窦前卵泡及窦状卵泡的生长发育和促进雌二醇的合成分泌。调节优势卵泡的选择和非优的闭锁;诱导生成LH受体,协助排卵及黄素化。

②LH的生理作用:卵泡期刺激卵泡细胞合成雄激素,为雌二醇的合成提供底物。排卵前促使卵母细胞进一步成熟及排卵。黄体期维持黄体功能,促进雌孕激素合成分泌。

3、卵巢

①卵巢功能:性腺,生殖,内分泌(性激素和多肽激素)。

②卵巢的周期性变化

卵泡期(卵泡发育致成熟约10至14天)→排卵期(1天)→黄体期(相对而言,生成至萎缩约14天)。

卵巢的周期性变化从青春期至绝经前。

卵泡的发育及成熟

青春期前卵泡Gn依赖性发育但不成熟。青春期开始在FsH作用下始基卵泡发育,但每月一批中仅一个优势卵泡能成熟并排卵。

女性一生中仅成熟并排卵400至500个,其余退化(卵泡闭锁)。

卵泡发育的四个阶段

始基卵泡,9个月后→窦前卵泡→窦状卵泡,85天后→排卵前卵泡。

卵泡刺激素(FsH)→卵泡发育→在窦前卵泡发育至窦状卵泡期间(约85天),卵巢分泌雌激素,雌激素水平在卵泡成熟时达第一高峰→排卵(多在下次月经前14天)。

排卵前,雌激素第一高峰→下丘脑GnRH上升→垂体LH和FsH升高,卵母细胞启动减数分裂→次级卵母细胞。同时,FsH、LH峰与孕酮→激活蛋白溶酶→溶解卵泡壁→形成排卵孔,在前列腺素作用下→卵泡壁释放蛋白溶酶→卵巢平滑肌收缩,7至8天后→黄体形成(约1至2cm),若未受精,9至10天后,纤维化→白体,与脱落的子宫内膜及阴道分泌物共同形成月经排出。黄体寿命一般12至16天,平均14天。

黄体期:排卵日至月经来潮日。黄体退化后,月经来潮,新的周期开始。

黄体形成及退化流程:排卵后卵泡腔塌陷→颗粒细胞、卵泡内膜细胞、外膜细胞共同形成黄体→颗粒细胞、内膜细胞黄素化/血管化,排卵后七天黄体成熟→若受精,为妊娠黄体,3个月后退化;若未受精,为月经黄体,2天后退化为白体。

③卵巢分泌的激素及生理作用

a、雌激素

卵泡期卵泡分泌,排卵前第一高峰,排卵后雌激素释放入腹腔,黄体期1至2日黄体分泌雌激素,7至8日达第二高峰(较低),黄体萎缩后骤降,经期最低。

b、孕激素

排卵前颗粒细胞黄素化,少量孕酮,排卵后颗粒黄体细胞分泌孕激素,排卵后7至8日黄体成熟时达最高峰,以后下降,月经期降至卵泡期水平。

c、雄激素

睾酮和雄烯二酮,来自肾上腺及卵巢,在排卵前升高,促进非优势卵泡闭锁。

④雌孕激素的周期性变化(略)

⑤雌孕激素生理作用

α、子宫平滑肌在雌激素作用下肥大增生、收缩,在孕激素作用下松驰。

b、子宫内膜在雌激素下增生,在孕激素作用下分泌。

c、宫颈在雌激素作用下松驰、分泌增加、变稀,在孕激素作用下闭合、分泌减少、变稠。

d、输卵管在雌激素作用下加强收缩,在孕激素作用下抑制收缩。

e、阴道上皮在雌激素作用下增生角化变厚,在孕激素作用下细胞脱落。

f、乳腺在雌激素作用下腺管增生,在孕激素作用下腺泡发育。

g、下丘脑在雌激素作用下产生正负反馈,在孕激素作用下产生负反馈。

h、雌激素能促进水钠潴留,孕激素能减少水钠潴留。

i、雌激素能影响骨、脂代谢,孕激素能影响T升高。

Ⅰ、雌激素能使卵泡发育。

综上可以得出,雌孕激素的协同作用是能促进生殖器官和乳房发育。雌孕激素的拮抗作用主要反应在子宫内膜、阴道上皮细胞、宫颈、输卵管以及对宫缩和水钠潴留的影响。

⑥、雄激素的生理作用

a、对女性生殖系统的影响:促进阴蒂、阴唇和阴阜的发育,促进阴毛、腋毛的生长。

b、对机体代谢功能的影响:促进蛋白合成并刺激骨髓造血,促进青春期少年肌细胞生长和骨骼发育和青春后期骨骺关闭使停止生长。

c、可能与性欲有关。

⑦基础体温(BBT)双相型

口腔温度:月经周期的卵泡发育期(约1至14天)36.3度左右,排卵骤升至37度左右,黄体期维持在37度左右(约14天),经期骤降至36.3左右,进入下一周期。BBT测定法是最廉而效的排卵日测算法——高低温临界点即为排卵时。因精子(活力最强在上次排精后的3至7日内)射出后在子宫只存活2至3天而卵子排出后最多存活48h,故易孕期仅排卵前2天和排卵后1天,共4天。高温相若超过18天,可作疑似受孕判断。

4、子宫內膜及生殖器其它部位的周期性变化

①子宫内膜的周期性变化

α、增殖期:经期功能层内膜脱落,随经血排出。在雌激素作用下,内膜很快修复,逐渐增厚。

增殖早期:月经周期第5至7日

增殖中期:月经周期第8至10日

增殖晚期:月经周期第11至14日

b、分泌期:月经周期的后半期,排卵后形成黄体,分泌孕激素、雌激素,使内膜继续增厚,腺体更增大、弯曲,出现分泌现象,有利于受精卵着床发育。

分泌早期:月经周期第15至19日

分泌中期:月经周期第20至23日

分泌晚期:月经周期第24至28日

c、月经期(月经周期第1至4日):内膜功能层从基底层崩解脱落,是孕酮和雌激素撤退的最后结果。

②阴道粘膜的周期性变化

排卵前,雌激素影响,上皮细胞增生。排卵期,表层角化。排卵后,孕激素作用,表层细胞脱落。

注:查阴道脱落细胞,了解雌激素浓度及有无排卵。

阴道上皮细胞内富含糖原,被乳酸杆菌分解成乳酸,保护阴道酸性,抑制致病菌繁殖。

③宫颈粘膜的周期性变化

排卵前,随雌激素水平升高,粘液增多,变为似蛋清样。排卵期,达高峰,拉丝可达10cm以上。在月经第6至7天涂检,见羊齿状结晶,排卵前最典型。排卵后,受孕激素影响,粘液减少,至排卵后7至8天消失。

④输卵管的周期性变化

在雌激素影响下,相似于子宫内膜变化。在雌孕激素双重作用下,保证受精卵在输卵管内正常运送。

正常运送:宫内妊娠

异常运送:异位妊娠

⑤乳房的周期性变化

雌激素促进乳腺管增生;孕激素促进乳腺小叶及腺泡生长。

某些女性在经前期乳房肿胀和疼痛,可能是由乳腺管的扩张、充血及乳房间质水肿所致。

5、下丘脑——垂体——卵巢轴的相互关系

正反馈:排卵前,雌激素第一高峰→下丘脑GnRH上升→垂体LH和FsH升高,卵母细胞启动减数分裂→次级卵母细胞。同时,FsH、LH峰与孕酮→激活蛋白溶酶→溶解卵泡壁→形成排卵孔,在前列腺素作用下→卵泡壁释放蛋白溶酶→卵巢平滑肌收缩,7至8天后→黄体形成(约1至2cm),若未受精,9至10天后,纤维化→白体,与脱落的子宫内膜及阴道分泌物共同形成月经排出。黄体寿命一般12至16天,平均14天。

性激素负反馈抑制下丘脑→GnRH减少→LH减少→黄体萎缩→雌孕激素骤减→子宫内膜脱落→月经来潮。

雌孕激素减少,正反馈→下丘脑分泌GnRH→又开始一个新周期。

注:甲状腺、肾上腺及胰腺等功能异常也可导致月经失调。

二、妊娠期生理

1、妊娠

是胚胎和胎儿在母体内发育生长的过程。

①从卵子受精至从母体娩出终止,平均约38周,266天。根据末次月经时间计算与根据受孕时间计算,两者相差一个卵泡期。

②早期诊断

早早孕试纸、查血HCG、B超,任选其一。

血HCG参考值(非孕期<5)

第0.2至1周,5至50

第1至2周50至500

第2至3周100至5000

第3至4周500至10000

第4至5周1000至50000

第5至6周1万至10万

第6至8周1.5万至20万(早孕反应)

2至3个月1万至10万

6个月1万至3万

9个月0.5万至1.5万

③早孕反应:在妊娠早期(停经6周左右),孕妇体内绒毛膜促性腺激素(HCG)增多,胃酸分泌减少及胃排空时间延长,导致头晕乏力、食欲不振,喜酸食物或厌恶油腻,恶心,晨起呕吐等一系列反应。一般不需特殊处理,妊娠12周后随着体内HcG水平的下降,症状多自然消失,食欲恢复正常。

④足月妊娠:妊娠满37周至不满42周。

2、胚胎和胎儿

①、胚胎形成

排卵→卵子受精→受精卵着床→妊娠8周末的胎体。

②、胎儿

妊娠9周开始直至分娩前。一般以4周为一孕龄单位阐述。

4周末,可辨认胚盘和体蒂。

8周末,胚胎初具人形。

12周末,胎儿身长约9cm,外生殖器已发育,四肢动。

16周末,身长16cm,体重100克,可性别鉴定,毛发生,胎心搏动,孕妇可自觉胎动。

20周末,身长25cm,体重300克,有吞咽排尿功能,腹壁可听到胎心音。

24周末,身长30cm,体重700克,各脏器均已发育,皮下脂肪开始沉积,因脂肪少,皮肤有皱纹。

28周末,身长35cm,体重1000克,头发、指甲均已长出。男睪丸已降至阴囊,女大阴唇已发育。娩出后能啼哭及吞咽,生活力弱,精心护理可存活。

36周末,身长45cm,体重2500克,皮肤皱纹消失,甲已达端。

40周末,身长50厘米,体重3千克,发育成熟。男女外生殖器发育良好。

3、胎儿附属物

胎盘(子体、母体)、胎膜、脐带、羊水

①胎盘

于妊娠6至7周时开始形成,12周时完全形成。由羊膜、叶状绒毛膜(子体)和底脱膜(母体)组成。有气体交换、物质输送、排泄、防御、合成的功能。

注:可由胎盘功能的好坏来评估胎儿的健康状态。

②胎膜

由绒毛膜和羊组成。含甾体激素代谢所需多种酶,含多量花生四希酸磷酯及催化酶,对分娩发动可能有一定作用。

③脐带

由胚胎发育过程中的体蒂发育而来,长30至100cm,内有2条脐动脉,1条脐静脉,血管周围有华通胶保护,表面由羊膜覆盖,呈弯曲状。是母儿交换、代谢的重要通道。

④羊水

羊膜腔内的液体,pH值7.2。早期无色澄清,是母体血浆通过胎膜进入羊膜腔的渗出液;中晚期略浑、不透明是胎儿的尿液。有保护胎儿和母体的作用,恒温、恒压、缓压,扩宫口、润产道、激活凝血。

4、妊娠期母体的变化

①生殖系统的变化

子宫、卵巢、输卵管(均略)

阴道:粘膜变厚,皱襞增多,充血呈蓝紫色,伸展性增强,分泌物增多,ph值降低。

外阴:皮肤增厚,充血,色素沉着。

②乳房的变化

乳腺腺泡和腺管增多,乳房增大。

乳头乳晕着色(黑褐色)。

早期:蒙氏结节。晚期:初乳。

③血液的变化

a、血容量:6至8周开始增加,32至34周达高峰。其中血浆增加1000毫升,红细胞增加450毫升,血液呈稀释状态,出现生理性贫血。

④循环的变化

心脏心率增加10-15次/分。搏出量增加80毫升/分。仰卧位低血压综合征。孕晚期可听到收缩期心音。

⑤泌尿系统的变化

肾小球滤过率增加30-50%;肾糖阈下降,出现尿糖;肾盂及输尿管平滑肌张力下降,蠕动减弱,尿流缓慢,导致输尿管扩张, 重建文明尿液淤积,发生感染。

⑥消化系统的变化

早期,早孕反应。

晚期,压迫症状,胃内容物返流,肠蠕动减弱,易发生肠胀气和便秘。

⑦呼吸系统的变化

膈肌上升,胸廓横径增大;呼吸增快,每分钟不超过20次;呼吸道抵抗力下降,易发生感染。

⑧内分泌腺的变化

垂体、肾上腺皮质、甲状腺(均略)

⑨新陈代谢的变化

体重,三大物质(糖、钠、钾)代谢,水、矿物质代谢均有变化。

⑩皮肤的变化

色素沉着:乳头、乳晕、外阴、腹白线。

面颊部:妊娠斑

妊娠纹:腹壁、大腿外侧,淡红色、银白色。

月经篇

一、正常月经

1、周期:两次月经第一天间隔的时间,21——28——35天。

2、经期:月经持续的时间,一般3至7天。

3、经量:总出血量约30-80毫升。

4、经色:一般为晚红色,淡→深→淡。

5、经质:不稀不稠,不凝固,无血块,无特殊臭气。

6、月经期可伴轻度小腹坠胀、腰酸及乳胀或情绪变化。

7、绝经:年龄多在45-49-55岁之间,停闭一年以上,也称断经。

8、特殊月经

并月:身体无病而两月一行者。

居经、季经:三个月行经一次者。

避年:一年行经一次者。

暗经:终生不来而能受孕者。

激经、盛胎、垢胎:受孕早期三个月内,仍按周期而有少量月经而无损于胎儿者。

二、月经病

广义月经病是指一切与月经关联的疾病,如月经失调、月经前后诸证、绝经前后诸证、闭经、痛经、崩漏等。

狭义月经病特指月经失调,包括月经先期、月经后期、月经无定期、月经过多、月经过少、经间期出血、经期延长。

1、月经失调

月经失调类似于西医之异常子宫出血(AUB),限于育龄期女性,除外妊娠和产褥相关出血以及杂病和其它系统疾病,也不包括青春发育前和绝经后出血。为居妇科之首的常见病、多发病。首先要注意:主诉之"月经"可能≠真正月经。

①月经过多:注意有无宫腔息肉、粘膜下肌瘤、子宫肌瘤、腺肌病及内膜病变等。

气虚用举元煎;血热用保阴煎;血瘀用失笑散。

②月经过少:注意与闭经鉴别,量少与经间期出血、激经、赤带等鉴别。

肾虚用归肾丸;血虚用滋血汤;血瘀用桃红四物汤;痰湿用苍附导痰丸。

③月经先期:提前10余天者与经间期出血鉴别。

脾气虚用补中益气汤;肾气虚用固阴煎;实热用清经散;虚热用两地汤;郁热用丹栀逍遥散。

④月经后期:注意除外妊娠。

肾虚与当归地黄饮;血虚用大补元煎;虚寒用金匮温经汤;实寒用良方温经汤;气滞用乌药汤。

⑤月经先后愆期:与漏下鉴别。

肝郁用逍遥散;肾虚用固阴煎。

⑥经间期出血:肾阴虚用两地汤或二至丸;湿热用清肝止淋汤;血瘀用逐瘀止血汤。

⑦经期延长:注意明确有无宫腔息肉、粘膜下肌瘤、子宫肌瘤、腺肌病及内膜病变。

气虚用举元煎;湿热用固经丸;虚热用两地汤合二至丸;血瘀用桃红四物合失笑散。

2、痛经

妇女正值经期或经行前后,出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶,甚至剧痛晕厥者,称痛经,也称经行腹痛。也为常见病,西医分类为原发性(以青少年多见,无器质性病变)、继发性(多因盆腔器质性病变引起)两大类。

①诊断

α、病史:既往有痛经史;精神过度紧张、受凉、不洁性生活史;有子宫内膜异位症、盆腔炎病史;妇科手术史,如人流、宫内节育器。

b、临床表现:多发于经前1-2天,经行第1天达高峰;少数于经将净或净后1-2天发作;阵发性、痉挛性、胀痛、下坠感;向腰骶部、肛门、阴道、大腿内侧放射;伴面色苍白、出冷汗、恶心呕吐、手足发凉、甚至晕厥。

c、检查

腹诊:腹软,不伴腹肌紧张或反跳痛。

妇检:非经期;原发性痛经多无明显异常;部分可见子宫体极度屈曲或宫颈口狭窄、盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等。

辅检:B超、盆腔MRI、腹腔镜、宫腔镜。

②鉴别诊断

异位妊娠:不规则阴道出血,小腹突发疼痛;尿HCG阳性,宫内无孕囊。

先兆流产:停经史,小腹疼痛,阴道出血;尿HCG阳性,宫内有孕囊。

黄体破裂:排卵期后,下腹一侧突发疼痛;下腹压痛,反跳痛。

卵巢囊肿蒂扭转:既往囊肿,体位改变时突发一侧疼痛;下腹压痛,反跳痛,B超提示附件有包块。

盆腔炎性疾病:下腹疼痛,伴阴道分泌物多;宫颈举痛,子宫附件压痛。

急性阑尾炎:转移性右下腹痛,伴恶心呕吐;右下腹压痛,反跳痛,肌紧张。

③急症处理

a、针灸

实证毫针泻法、寒甚可灸:主穴三阴交、中极;配穴寒凝者归来、地机,气滞者加太冲、内关,腹胀者加天枢,胁痛者加阳陵泉。

虚证毫针补法,可加艾灸:主穴三阴交、足三里、气海;配穴气血亏者加脾俞、胃俞,肝肾不足者加太溪、肝俞、肾俞,头晕耳鸣者加悬钟。

b、中成药:田七痛经胶囊、元胡止痛片、乌鸡白凤丸等。

④辨证论治

气滞血瘀用膈下逐瘀汤

寒凝血瘀用少腹逐瘀汤

湿热淤阻用清热调经汤

气血虚弱用圣愈汤

肾气亏虚用益肾调经汤

附:子宫内膜异位症

具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫被覆内膜及宫体肌层以外的其它部位时称为子宫内膜异位症。可异位于全身其它部位。

流行病学

一般见于育龄期妇女,发病率10-15%且有明显升高趋势。生育少、生育晚的女性明显多于生育多者。绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收。妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止发展。

临床表现:痛经和慢性盆腔痛;性交痛;不孕;急腹痛;月经异常;其它特殊部位症状(逆经、胃痛等)。

体征:粘连固定,在子宫直肠窝、子宫韧带或宫颈,附件区囊性包块,后壁常可触及触痛性结节。

诊断

重点病史:月经史、孕产史、家族史、手术史。

妇科检查:腹诊

腹腔镜检查是金标准,目前最佳方法,镜下典型的内异灶时,即可确诊,且可确定EM分期。

3、闭经

定义:女子年满16周岁,但月经从未来潮或正常月经发生后又闭止6个月以上者(为原发性),或根据自身月经周期计算停经3个月经周期以上者(为继发性)。

生理性闭经:妊娠期、哺乳期暂时的停经,绝经期的绝经,有的青春期初潮2年內偶尔出现月经停闭现象,均属于生理性闭经,不作闭经论处。

与闭经相关疾病和症状

心脑血管疾病、月经不调、癌症、妇科炎症、乳腺增生肿块、黄褐斑、皮肤粗糙、潮热汗出、阴道干涩、失眠、心烦等。因闭经无排卵致不孕;雌激素低下致闭经引起生殖器萎缩、骨质疏松;青春期少女无月经致精神、心理障碍;因无孕激素抵抗,使子宫内膜过度增生,可发生恶变。

诊断

①年龄、病程、病史。

②根据"定义”,排除生理性闭经。

③检查

a、妇科检查:了解外阴、子宫、卵巢发育情况,有无缺如、畸形和肿块;对原发性注意外阴发育情况,处女膜有无闭锁,有无阴道、子宫、卵巢缺如。

b、辅助检查

BBT,阴道脱落细胞、宫颈粘液

b、手术:诊刮术、子宫内膜部分切除术等。

附:BBT单相

a、无排卵:整个周期一直在36.3至36.5之间徘徊。

b、黄体功能不良:卵泡后期(月经周期第12天时)突升至36.9后缓降至(月经周期第28天)36.2,于经来后又突升至37度(月经周期第1一9天),然后又降至36.2。(经期发热?)

c、黄体萎缩不全:行经后期(第6-8天)由36.5逐渐升至第20日的37,至第30日后逐日下降(经期T缓降)。

妊娠篇

一、正常妊娠

略,详见女性生殖生理篇“现代医学理论体系”章之“妊娠期生理”节。

二、妊娠病

定义:妊娠期间,发生与妊娠有关的疾病,称妊娠病,亦称胎前病。

常见妊娠疾病

1、流产

是指妊娠不足28周,胎儿体重不足1千克而终止者。胎元(胎盘、胎气、胎体)不固,可导致流产。

①先兆流产:妊娠腹痛并或腰痛、胎漏、胎动不安。

②稽留流产:先兆流产症状减轻或消失;正常妊娠至分娩;胎死不下(胚胎异常)。

③难免流产:先兆流产症状加重致胎堕难留。

④完全流产:暗产、堕胎、小产。

⑤不全流产:胎堕不全。

⑥堕胎后血崩:危症。

⑦复发性流产:滑胎、宫殇。

导致流产的原因

a、遗传基因缺陷(染色体数目、结构异常)

b、环境因素

c、母体因素(全身疾病,如高热、感染、贫血、心衰等;生殖器异常,如畸形、宫颈功能不全等;内分泌异常,如黄体功能不足、甲减等;不良习惯,如吸烟、酗酒、咖啡、海洛因;创伤刺激,如手术或创伤)。

流产的预防与调护

①男女孕前体检。

②一般建议在流产3--6个月后再次妊娠,计划前中药调理。

③未病先防(BBT超14天时,选择安胎处理,直至超过滑胎月份)。

④孕期起居规律,劳逸适度。

⑤避免房事。

⑥饮食清淡,忌高脂油腻辛辣。

⑦保持大便通畅。

⑧注意环境,防流感。

2、异常妊娠:

①异位妊娠:大出血、休克,有生命危险。

②胎萎不长

③难产

④鬼胎(葡萄)

⑤胎位不正。

⑥过期不产。

妊娠并发症

妊娠恶阻(子病),胎水肿满(子肿),妊娠眩晕(子晕),妊娠痫症(子痫),妊娠咳嗽(子嗽),妊娠小便淋痛(子淋),妊娠小便不通(子癃),妊娠身痒,妊娠贫血。

巜沈氏女科辑要》妊娠三大纲:阴亏、气滞、痰饮。

治疗原则

胎元正常,则治病安胎并举;安胎以补肾健脾疏肝为主,佐以清热。用药凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气及一切有毒药品,都应慎用和禁用。

胎元异常,则下胎以益母。下胎在49天內可药流,酌施人流术、钳刮术、引产术、中药堕胎方等,“有故无殒,亦无殒也”,“衰其大半而止”。

西医用药

孕3个月内应尽可能避免用药;禁止孕期试验性用药。A类药无害;B类无害,但证据不全;C类不能除外危害性;D类有危害但对母之益超过对胎儿危害;X类有害,禁用。

致畸分期

卵子期:受精后2周内,药物对胚胎的影响是“有”或“无”。

胚胎期:受精>2周至8周内,称为致畸高发敏感期(神经组织于15-25日,心脏于20-40日,肢体于24至26日易受药物影响)。

胎儿期:受精第9周至足月,不会引起结构上的畸形。

药物录

中药:芫花、甘遂、大戟丶巴豆、苡仁、牵牛、商陆、大黄、芒硝,麝香、乳、没、棱、莪、刘寄奴、归尾、川芎、桃、红、赤芍、益母草、牛膝、泽兰、虫类药,代赭石、沉香、降香,生附子、川乌、草乌、生半夏、生南星、马钱子、两面针、皂角。

西药

引起流产(收缩平滑肌):麦角、脑垂体后叶素、催产素、奎宁等;

强烈泻下:硫酸镁;

利尿药:氯密酮、速尿、氢苯喋啶等;

导致畸形:

镇静药(氯丙嗪、奋乃静、苯巴比妥、利眠宁)

抗癌药(氯甲喋吟、百消安、苯丁酸氮芥、环磷酰胺等)

激素类(已烯雌酚)

降血糖(甲磺丁脲、氯磺丙脲)

抗生素(四环素)

抗过敏(敏克静)

抗惊厥(苯妥英钠、扑痫酮)

抗凝血(双香豆素)

抗疟药(氯喹、乙胺嘧啶)

拟肾上腺素药(麻黄素、鼻眼净)

调护

切忌房事,注意胎教,劳逸适度。

1、妊娠恶阻(子病)

定义:妊娠早期,出现严重的恶心呕吐,头晕倦怠,甚至食入即吐,称为恶阻,亦称子病、病儿、阳病。是妊娠特有疾病,一般发生于妊娠的6--12周。

注:西医的“妊娠剧吐”,少数孕妇早孕反应严重,恶心呕吐频繁,不能进食,影响身体健康,甚至威胁孕妇生命。体液平衡失调、新陈代谢障碍、酸中毒、肝肾功能衰弱。病因尚无确论。

诊断

①病史:有停经史且已明确为妊娠者。

②症状:呕吐、厌食,甚至失水,酸中毒。

③检查

a、妇科检查

b、辅助检查:尿检(记24h尿量、尿酮体、比重、蛋白等)、血液检查(血常规、血浓度、血清钾钠氯、co2结合力)、肝肾功能。

体检:体温、脉博、血压、眼底检查(重症可出现视神经炎及视网膜出血)。

呕吐程度

①轻度:可反复发作,进食后甚,平素厌食乏力,嗜睡或失眠,体温、脉搏、体重正常,尿酮体阴性,营养状况基本正常,一般不影响工作。

②中度:频作,不进食亦吐,吐出泡沫状粘液或呈黄绿色、咖啡样,口渴,皮肤唇口干燥,眼窝凹陷,体温略升,脉率增快(100--120/分),血压下降,体重减轻。

③重度(恶性):持续恶心呕吐,精神萎靡,嗜睡或昏迷抽搐,黄疸,少尿或无尿,T升高,脉细弱,血压更低。

恶性剧吐诊断标准

具备下列之一者,可诊断

①治疗7天后仍继续呕吐,酮体不消失;②体温超38度;③黄疸出现;④脉搏持续在130次/分以上;⑤谵妄或嗜睡;⑥视网膜出血;⑦多发性神经炎。

鉴别诊断

①妊娠合并胃肠炎:多有饮食不节或不洁史,合并腹痛、腹泻、大便有白细胞或脓细胞。

②孕痈(急性阑尾炎):脐周或中上腹疼痛伴呕恶,后转移性右下腹疼痛。

③妊娠合并肝炎:可见孕期各阶段,肝区满闷不适或隐痛厌油,肝增大,压痛,肝功异常。

④葡萄胎:症状较早,而且顽固,同时兼有阴道不规则出血,子宫大于妊娠月份,可伴有血压升高等症,B超提示宫腔内呈“落雪”样改变。

辨证论治

原则:调气和中,降逆止呕。

①口淡、清涎为脾胃虚弱

②淡腻、痰涎为脾虚痰阻

③口苦或酸水为肝胃不和(竹茹、二陈、参草、姜枣、白芍、乌梅、枇杷叶等)

④干呕、血性物为气阴两虚

临证思路①常见于年轻的初孕妇女;②病情有轻重之别;③轻者中药;重者配合补液,纠正电解质、酸碱平衡紊乱;危及生命者,下胎益母;④重视中医护理,调情志,节饮食;⑤中药可浓煎,少量多次服用,服前姜皮擦舌面或滴姜汁于药。

2、胎漏、胎动不安

定义:妊娠期间,阴道有少量出血,时出时止或淋沥不断,而无腰酸腹痛、小腹下坠者,又称胞漏、漏胎。

沿革:傅青主安胎七法,王清任祛瘀安胎,叶天士绝欲为第一要策,张锡纯寿胎丸。

诊断:①病史②临床表现③检查

鉴别诊断:①月经过少、月经后期、崩漏;②激经;③胎堕难留;④胎死不下;⑤异位妊娠;⑥鬼胎;⑦宫颈出血。

辨证论治

①肾虚用寿胎丸加参、朮或滋肾育胎丸。

②气血虚弱用胎元饮。③血热用保阴煎或当归散。

④血瘀用桂枝茯苓丸合寿胎丸(有故无殒,中病即止)。

3、妊娠腹痛(胞阻)

定义:妊娠期,胞脉阻滞或失养造成的疼痛,又名胞阻。

诊断

首先要除外异位妊娠,再要考虑妊娠期其它性质和系统的腹痛。

鉴别诊断

①妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转:有囊肿病史,一侧下腹部绞痛,伴恶心呕吐,T正常或升高,白细胞升高不明显;包块根部压痛,无反跳痛。

②孕痈(妊娠期急性阑尾炎):转移性右下腹痛,T升高,白细胞明显升高;麦氏点压痛,可有反跳痛。

③异位妊娠(破裂或流产型):下腹疼痛或撕裂样痛,伴恶心呕吐,血红蛋白下降,B超提示;全腹压痛,明显反跳痛。

治疗:根据性质(隐痛、冷痛、坠痛、胀痛、窜痛、掣痛、绞痛、刺痛、灼痛)、兼证及舌脉,调理气血,补肾安胎。

血虚用当归芍药散加首乌、桑寄生。气滞用逍遥散。虚寒用胶艾汤加巴戟天、杜仲、补骨脂。血瘀用桂枝茯苓丸合寿胎丸。

4、妊娠肿胀(子肿)

定义:妊娠中晚期(中期3-6个月,晚期6个月后),孕妇出现肢体面目肿胀者,也称为子肿。西医妊娠期高血压、贫血、低蛋白血等均可引起本病。

诊断

①病史:素体脾虚、肾虚、情志抑郁或严重贫血、营养不良、多胎妊娠、妊娠期高血压、妊娠合并糖尿病。

②临床表现:周身面目水肿,隐性水肿(体表浮肿不明显而体重增加,每周起0.5Kg或每月超2.3Kg)。

③查体及辅检:

α、根据水肿程度分为四度

Ⅰ(+)足部及小腿明显水肿,休息后不消退。II(++)水肿延及大腿及外阴部。Ⅲ(+++)水肿延及外阴及腹部,肿势加重。ⅠⅤ(++++)全身水肿或伴有腹水。

b、血压:正常或升高。

c、尿检:关注蛋白尿,必要时测24h尿白定量。

d、血常规:血清蛋白含量。

e、B超:了解胎儿有无畸形、多胎及羊水情况。

辨证论治

脾虚用鲤鱼汤(苓术姜归芍)或白术散(苓术姜陈皮、大腹皮)。

肾虚用真武汤。

气滞理气行滞、除湿消肿。

气虚用加减补中益气汤。

转归与调摄

①子肿是妊娠期高血压早期症状,应早发现、早治疗,控制向子晕、子痫发展。

②定期检查。

③低盐饮食,禁生冷油腻。

④注意休息,抬高下肢,保暖。

5、妊娠眩晕(子晕)

定义:妊娠期出现以头晕目眩,状若眩冒为主证,甚或眩晕欲厥,称为“妊娠眩晕”,亦称“子晕”。子晕发生在妊娠中后期,有轻重之分。贫血或血压低引起的头晕,病情较轻;伴有高血压、蛋白尿,为妊娠期高血压,属重症。若出现头痛、视物漠糊、恶心呕吐、血压明显升高等为子痫前期。及时预防子晕是预防子痫发生的重要措施。

诊断

①病史:重点既往或孕期有无贫血、血压情况以及其它系统疾病史等。

②临床症状:

以头晕目眩为主证。轻者蹲起头晕,休息可缓解;重症多发生在妊娠中晚期,伴头痛、视物模糊、恶心呕吐、持续性右上腹疼痛,血压明显升高,蛋白尿增多,水肿明显。

③检查:

a、血压高于140/90Hg。

b、血常规:了解有无贫血。

c、尿常规:了解有无蛋白尿。

d、眼底检查:查视网膜小动脉痉挛程度,是子痫的判定依据。

e、肝肾功能:可出现异常。

病因病机及论治

①发病基础:

血聚以养胎,阴血相对不足。“诸风掉眩,皆属于肝”,“无风不作眩”,“无虚不作眩”,“无痰不作眩”。

②证型

a、阴虚肝旺用枸菊地黄丸或一贯煎

b、脾虚肝旺用半夏白术天麻汤

c、气血虚弱用八珍汤。

应急处理

①子痫前期症状出现,一定住院中西医结合治疗。

②处理原则:

a、一般处理:休息,左侧卧位,改善胎盘血供,间断吸氧,充足的蛋白质和热量补充。

b、监测血压、体重、尿蛋白、胎儿和胎盘情况。

c、镇静:口服地西泮(安定)2.5至5.0毫克/日3次或肌注10mg,严重者冬眠药物。

d、解痉:首选硫酸镁,静脉给脉,解除小动脉痉挛。

e、降压:口服硝苯地平、尼莫地平等。

f、扩容、利尿:人血白蛋白、血浆或全血等。

g、适时终止妊娠:经治疗无好转或孕周超34周,胎儿已成熟,终止妊娠。

转归与调摄

①轻症易愈,重症子痫则危及母子。

②调畅情绪,充足睡眠,左侧卧位。

③饮食营养、低盐,禁辛辣。

6、妊娠痫证(子痫)

定义:妊娠晚期或临产前或新产后,突然发生眩晕倒仆、昏不识人、双目上视、牙关紧闭、四肢抽搐、全身强直,须臾醒,醒复发;甚或昏迷不醒者,称为子痫,也称子冒,妊娠痫证。

根据发生时间不同,分为:

①产前子痫:发生在妊娠晚期或临产前(多见)。

②产时子痫:发生在分娩过程中(少见)。

③产后子痫:发生在新产后,大部分在48h内,个别在第10天。

本病相当于西医妊娠期高血压疾病中的子痫。

子痫发作过程

典型发作过程为眼球固定,瞳孔散大,头偏向一侧,牙关紧闭;继而口角及面肌颤动,数秒后发展为全身及四肢肌肉强直,双手紧握,双臂屈曲,迅速发生强烈抽动。抽动时,呼吸暂停,面色青紫。持续1分钟左右,抽搐程度减弱,全身肌肉松驰,随即深长吸气,发出鼾声而恢复呼吸。

抽搐发作前及发生时,神志丧失。轻症可以苏醒,重症则抽搐频繁且持续时间长,深昏迷。

病因病机及论治

阴虚不足为本;风、火、痰为表,风火或痰火内盛为标。

防重于治

①子痫前期:滋阴养血、平肝潜阳

②子痫发作:清肝熄风、安神定志

诊断

①病史:妊娠高血压、子痫前期病史或有既往史。

②临床表现

③检查:高血压、蛋白尿、肝肾功异常、凝血障碍。

鉴别诊断

主要与妊娠合并癫痫发作鉴别:

①病史

②癫痫发作:口吐白沫,有异声,醒后如常人。

③检查无血压高、尿蛋白等。

急症处理

①立即住院治疗,中西医结合,

②以西医急救为主。

a、控制抽搐:25%硫酸镁10ml加于25%葡萄糖20ml静推(>5分钟),继之以2g/h静滴,20%甘露醇250ml静滴降颅压。

b、降压。

c、纠正缺氧和酸中毒。

d、镇静:地西泮。

e、抽搐控制2h后,可考虑终止妊娠。

护理

①有条件的在ICU,保持绝对安静,避免光刺激。

②专护,床边加护栏。

③假牙要取出,放压舌板。

④昏迷期间禁食。

⑤生命体征监测。

附:妊娠高血压分类

①妊娠期高血压

BP≥140/90,妊娠期出现,并于产后12周内恢复正常,尿蛋白阴性,可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊。

②子痫前期:妊娠20周后出血BP≥140/90且尿蛋白≥300(24h)或(+),可伴有上腹部不适,头痛,视力模糊等。

③子痫:子痫前期孕产妇抽搐,且不能它因解释。

④慢性高血压合并发子痫前期:高血压与妊娠20周以前无蛋白尿;若孕20周后出现尿蛋白≥300mg/24h或妊20周前突然出现尿蛋白增加、血压逐高或血小板减少。

⑤妊娠合并慢性高血压:妊娠前或妊娠20周前发现血压升高,但妊娠期无明显加重或妊娠20周后首诊高血压并持续产后12周后。

妊娠期高血压的病理生理变化主要是全身小动脉痉挛引起各脏器功能性病变以致母体水肿、尿蛋白、血压高以及胎儿发育异常。

附:子肿、子晕、子痫范围对应西医病名

1、子肿对应妊娠期高血压病、妊娠期贫血、低蛋白血症和妊娠期合并慢性高血压病。

2、子晕对应妊娠期贫血、低血压病和妊娠期合并慢性高血压病以及子痫前期(子晕重症)和慢高并发子痫前期(子晕重症)。

3、子痫对应西医妊娠期高血压之子痫。

附:异位妊娠

定义:孕卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠。俗称宫外孕,本病约95%发生在输卵管部位,也可于卵巢、阔韧带、腹腔、宫颈、子宫残角、宫角等部位发生。

输卵管妊娠的结局

流产、破裂、继发性腹腔妊娠、陈旧性宫外孕。

中医病因病机

病机本质:少腹血瘀实证。

①未破损期和已破损期包块型属癥瘕。

②已破损期(休克型/不稳定型)属少腹血证,阴阳离决(厥证、脱证)。

西医病因病理

①慢性输卵管炎

②输卵管手术

③内膜异位症或周围肿瘤压迫牵引

④输卵管发育不良或功能异常

⑤辅助生殖技术,孕卵游走。

辨证要点

①未破损型

a、病史:停经史及早孕反应,盆腔炎史,不孕史,异位妊娠史,输卵管手术史等。

b、临床表现:停经,无明显症状或一侧少腹隐痛,不规则阴道流血。

c、妇科检查:宫颈举摆痛,子宫略大稍厚与停经时间不符,可触及一侧附件增粗或质软包块,压痛。

d、辅助检查

尿HCG(定性)、B超(宫内未见孕囊,一侧附件混合性包块或包块内见胎心搏动)、血β--HCG的动态变化(>3500U/L,但B超宫內无孕囊,高度怀疑)、诊断性刮宫+病理。

②已破损型

α、病史与未破损型相同。

b、临床表现:停经,腹痛,不规则阴道流血,晕厥,休克。

c、腹部压痛、反跳痛,以患侧为甚,出血多时,有贫血貌,移动性浊音阳性,心率加快,血压下降。

d、后穹窿饱满、触痛,宫颈举摆痛,子宫略大稍软与停经时间不符,出血多时子宫有飘浮感,可触及一侧附件包块,边界不清,触痛明显。

e、辅助检查:尿HCG(阳性或弱阳),B超(宫内未见孕囊、一侧附件混合性包块,盆腔积液,腹腔积液),后穹窿穿刺抽出不凝血,腹腔镜。

异位妊娠破裂三联征:

腹痛、阴道流血,尿HCG阳性,后穹窿穿刺抽出不凝血。休克——腹腔内出血。

鉴别诊断

①与宫内妊娠流产

α、共同点是停经史,妊娠阳性,阴道流血。

b、不同点是宫内妊娠流产下腹正中痛,先兆流产血量少,难免流产或不全流产下腹阵痛血量多,有组织物排出,妇检时见宫颈口开或有物堵塞,可见孕囊。

②与黄体破裂

a、共同点是一侧下腹痛,妇检附件一侧压痛,B超宫内未见孕囊,盆腔积液,贫血,后穹窿可抽出不凝血。

b、不同点是黄体破裂妊娠试验阴性,月经后半期,排卵后期。

③与急性盆腔炎

a、共同点是下腹痛,妇检宫颈举痛,附件压痛。

b、不同点是急性盆腔炎是下腹痛多为双侧,阴道分泌物多,后穹窿穿刺可抽出黄色液体或脓液,移动性浊音阴性,妊娠试验阴性,血象高(感染)。

④与急性阑尾炎

a、共同点是下腹痛。

b、不同点是急性阑尾炎无停经史,转移性右下腹痛,伴恶心呕吐,发热,妊娠试验阴性,血象高。

误诊!!

——误诊为急性胃肠炎可致死亡!误诊为肝破裂。误诊为盆腔炎可致失血性休克。住院“安胎”,患者如厕晕厥。异位妊娠破裂患者肛门下坠,如厕感强烈,却无便可排。

辨证论治

主要是少腹血瘀实证,治疗以活血化瘀为主。非手术治疗的关键:杀胚。可参考HCG、B超等动态察效。

①未破损期

活血化瘀,消癥杀胚

方药:宫外孕II号方(全虫、蜈蚣、紫草、棱、莪、丹参、赤芍、桃仁)。

②已破损型

α、休克型:破裂后引起大出血,有休克征象。一经确诊,立即吸氧、平卧输液、监护生命体征,必要时输血,快速进行术前准备及手术治疗。

b、不稳定型破裂时间不长,病情不够稳定,有再次发生内出血可能,应随时做好手术准备。方药:宫外孕|号方(丹参、赤芍、桃仁、党参、黄芪)。

c、包块型破损时间较长,形成血肿包块。方药:宫外孕II号方。

其它治疗:

①双柏散/消癥散,外敷双下肢。

②中药保留灌肠

③中成药(大黄蟅虫丸)。

西医治疗

氨甲喋呤(MTX):抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落、吸收。用法:0.4mg/(Kg.d)im,qdⅹ5或单次注射50mg/m2,用药监测,必要时手术。

手术治疗手术指征:

①停经时间长,疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者。

②休克严重,内出血继续或量多,经抢救难控制者。

③妊娠试验阳性,包块继续长大,杀胚药无效者。

④愿意同时施行绝育者。

手术路径:

①剖腹探查术

②腹腔镜探查术

手术方式:

①输卵管切除术

②保守性手术。

预防和调摄

①减少宫腔操作

②治疗慢性盆腔炎、盆腔肿瘤

③对有盆腔炎、不孕、ⅠUD或曾患异位妊娠者,一旦停经,密切观察。

分娩篇

一、正常分娩

定义:妊娠满28周及以上,胎儿及其附属物自临产开始到由母体娩出的全过程。

根据胎龄分为早产(28周至36周末)、足月产(37周至41周末)、过期产(满42周及以上)。

影响分娩的四因素

产力、产道、胎儿、精神

1、产力:

将胎儿及其附属物从宫腔內逼出的力量。包括:

①子宫收缩力(简称宫缩),为主要产力,贯穿全过程;其呈节律性、对称性、极性、缩复作用等特点;

②腹壁肌及膈肌收缩力(统称腹压)。

③肛提肌(PC肌)收缩力。

2、产道

胎儿娩出的通道(骨产道、软产道)。

①骨产道(真骨盆):

分娩过程中几乎无变化。重要标志有骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面、骨盆轴与骨盆倾斜度。

a、骨盆入口平面:耻骨联合上缘中点到骶岬上缘正中距离,为入口前后径,11cm。左右髂耻缘间的最大距离为入口横径,13cm。骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离为入口斜径,12.75cm。

b、中骨盆平面:中骨盆前后径11.5cm。

c、骨盆出口平面:出口横径(坐骨结节间径)9cm;出口前矢状径6cm;出口后矢状径8.5cm。若出口横径稍短,而出口横径与出口后矢状径之和>15cm时,正常大小的胎头可经后三角娩出。

d、骨盆轴与骨盆倾斜度

骨盆轴是连接骨盆各平面中点的假想曲线,分娩时,胎儿沿此轴完成一系列分娩机制。

骨盆倾斜度是指站立时骨盆入口平面与地平面所形成的角度,一般为60度。

②软产道:

是由子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织构成的弯曲通道。

子宫下段的形成:

非孕时长约1cm;临产后长达7~10公分。

宫颈的变化:宫颈管消失→宫口扩张(全开达10cm)。

3、胎儿因素

胎儿大小,决定分娩难易的重要因素之一。

胎头颅骨:

由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨组成。颅缝包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞额缝,颅缝交界处较大空隙为前囟、后囟。

胎头径线:

双顶径:足月时9.3cm。

枕额径:足月时11.3cm。

枕下前囟径:足月时9.5cm。枕颏径:足月时11.3cm。

纵产式(头先露或臀先露)

横产式(肩先露,不能通过产道)

4、精神心理因素

分娩是应激状态。

产妇情绪改变→心率加快,呼吸急促,肺内气体交换不足→子宫收缩乏力,产程延长→产妇体力消耗过多,精神内分泌发生变化→胎儿窘迫。

产妇了解分娩过程,增强信心。

医师耐心安慰,鼓励孕妇。

枕先露的分娩机制

定义:胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态,被动进行的一系列的转动,以其最小径线通过骨盆各平面的过程。枕先露多见(95.75~97.75%),左枕前位最多见。

必须指出,分娩机制各动作虽分段介绍,却是连续进行。

胎儿在下降过程中,胎头为适应骨盆纵轴而旋转,使其矢状线与中骨盆及出口前后径一致,由衔接→俯屈→内旋转→仰伸→复位及外旋转五个连续动作完成。

先兆临产

出现预示不久将临产的症状。

1、假临产

2、胎儿下降感

3、见红。

产程:分娩全过程

第一产程:宫颈扩张期(初产11~12小时;经产6~8小时)。

第二产程:胎儿娩出期(初产不超过2小时;经产不超过1小时)。

第三产程:胎盘娩出期,不超过30分钟。

1、第一产程观察及处理

观察指标:

①、胎膜破裂:立即听胎心;观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间。

②精神安慰。

③血压:产程中每隔4--6小时测量1次。

④饮食与活动。

⑤排尿与排便。

临床表现及处理

①、规律宫缩(阵痛)

②、宫口扩张

③、胎头下降(决定能否经阴道分娩的重要观察项目)

④、胎膜破裂(多发生在宫口近开全时)

2、第二产程的观察与处理

①密切监测胎心:每5~10分钟听胎心。发现减慢,即阴道检查,尽快结束分娩。

②指导孕妇屏气。

③接产准备:初产妇宫口开全;经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时,做接产准备。

④接产要领:

a、保护会阴。

b、协助胎头俯屈,让胎头以最小径线(枕下前囟径)在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。

c、新生儿处理:清理呼吸道,处理脐带。

新生儿阿普加评分

图片

3、第三产程临床表现

①胎盘剥离征象:宫体变硬呈球形,宫底升高达脐上,阴道口外露的脐带自行延长。

②阴道少量流血。

③接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,宫体上升而外露的脐带不再回缩。

协助胎盘娩出

检查胎盘胎膜:

①若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或用大号刮匙清宫。

②若仅少量残留,可予子宫收缩剂促其自排。

检查软产道

预防产后出血,正常分娩血量不超过300ml。

产程观察及处理

1、会阴切开

会阴切开指征:会阴过紧,胎儿过大;母、儿有病理情况需结束分娩者。

会阴切开术:会阴后一侧切开术,会阴正中切开术。

2、脐带绕颈

若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上,应快速松解脐带;若过紧无法松解,可用两把止血钳夹住,从中间剪断。

二、异常分娩

是指非正常分娩以外形式的分娩。如剖腹产等

产后、哺乳篇

一、正常产后

新妇产后,有恶露排出和子宫复旧和泌乳过程。

1、恶露:

分娩后从子宫排出的余血浊液。

①、血性恶露:色鲜红、量较多,持续约3~4天。

②、浆液性恶露:色淡红、少量血液,较多坏死组织及分泌物,持续约7~10天。

③、白(黄)色恶露:粘稠,含大量细胞蜕膜组织,持续约2~3周。

2、子宫复旧:

在胎盘娩出后,子宫逐渐恢复至未孕状态的过程,称为子宫复旧。

①宫体:

a、产后1~2日可(或不)出现宫缩痛,持续2~3天,自然消失;肌纤维缩复,肌细胞缩小,产后6周恢复正常。

b、子宫内膜再生修复,产后6周全部修复。

c、子宫血管变化,变窄,血栓形成。

②宫体下段,变回峡部。

③宫颈如袖口状恢复至正常,约产后4周。

3、泌乳

新产后3O分钟即有乳汁分泌,最迟3天内应该有。

二、产后病

定义:产妇在新产后,及产褥期内发生的与分娩和产褥有关的疾病称为产后病,一般约需六周。

范围:产后血晕:产后痉病、产后发热、产后小便不通、产后小便淋痛、产后腹痛、产后身痛、产后恶露不绝、产后汗症、缺乳、产后乳汁自出、产后抑郁、产后血劳等。

沿革:

历代医家把产后常见病和危急重症概括为

三病:病痉、病郁冒、大便难

三冲:败血冲心、冲胃、冲肺

三急:呕吐、盗汗、泄泻

病因病机:多虚多瘀

诊断:重视三审

先审小腹痛与不痛,以辨有无血瘀。

次审大便通与不通,以验津液盛衰。

再审乳汁行与不行和饮食多少,以察胃气。

治疗

原则:勿拘于产后,亦勿忘于产后。

常法:补虚化瘀、清热解毒、益气固表、调理肝脾。

注意事项:用药三禁,大汗、峻下、通利小便。

1、产后血晕

定义:分娩后突然头晕眼花,不能起坐,或心胸满闷,恶心呕吐,痰涌气急,心烦不安,甚则神昏口噤,不省人事,称为产后血晕。

本病为产后危急重症,属“三冲”。西医学的产后出血、羊水栓塞可参考本证。

产后出血的原因

①子宫收缩乏力,最常见;

②胎盘因素:滞留、粘连、胎膜残留、胎盘植入;

③产道损伤:会阴、阴道、宫颈;

④凝血障碍:妊娠合并凝血功能障碍性疾病(妊娠禁忌)、妊娠或分娩期并发凝血功能障碍。

诊断

①病史:严重贫血史,血小板减少症,凝血功能障碍或产时软产道裂伤,产后宫缩乏力,胎盘剥离不全,剥离后滞留,胎盘嵌顿、植入或胎膜残留等。

②临床表现:产妇新产后数小时内突然头昏目眩,不能起坐,甚或昏迷。

③检查

α、产检:了解胎盘、胎膜、子宫收缩情况,有无软产道损伤。b、实验室检查:凝血功能检查(如血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原等)、DⅠC的相关检查、EKG。

c、其他检查:B超、心电图、心肾功能、血压。

鉴别诊断

①产后郁冒:产后亡血复汗,感受寒邪致头眩目瞀、郁闷不舒,呕不能食,但头汗出。

②产后痉病:产时创伤,感染邪毒或产后亡血伤津,筋脉失养致四肢抽搐,项背强直,角弓反张。

③产后子痫:产前有头晕目眩、头面及四肢浮肿、高血压、蛋白尿外,还有典型的抽搐症状。

紧急处理

原则:急则治其标,缓则治其本。

①立即将产妇仰卧位,头低脚高;

②出血的止血、扩容(补液输血)、抗休克(吸氧);

③、针灸(强刺激眉心、人中、涌泉等);

④中药(固脱救厥用丽参针、参麦针、参附针);

⑤预防并发症和感染。

预防与调摄

①注意做好孕期保健;

②提高助产技术;

③注意子宫收缩及阴道出血情况;

④一旦发生产后出血过多,即明病因速治;

⑤不管脱、闭均为危症,尽早、及时、有效地抢救或可挽救。

2、产后缺乳

定义:产妇在哺乳期內,乳汁甚少或全无,称为“产后缺乳”。

多发生在产后3天至半月内;产后即乳房不胀、乳汁稀少,不足哺乳,或全无乳汁;或新产后哺乳正常,因突发高热或情志所伤,乳汁骤减。

诊断

①病史:素体气血虚弱,产时失血过多或素体肥胖或素性抑郁。

②临床表现:乳汁甚少或全无。

③检查:乳房柔软或胀硬,乳汁清稀或浓稠,乳腺发育正常或欠佳(乳头是否嵌顿)。

辨证论治

气血虚弱用通乳丹或猪蹄汤;

肝气郁滞用下乳涌泉散;

痰浊阻滞用苍附导痰丸合漏芦散。

其它疗法

食疗:

a、猪蹄两只,通草24克同炖,食肉喝汤。

b、花生米、黄豆各120克炖猪蹄。

c、鲤鱼2~3两,葱1两,汤饮。

d、碎核桃肉加猪油、红糖冲服。

针灸:膻中、乳根穴。

附:回乳

①因病不能授乳

②断乳

③中期引产及死胎分娩

中药

①炒麦芽120g,代茶饮

②炒麦芽200g,蝉衣5g代茶饮

③炒麦芽200g,神曲10g代茶饮

④外敷:芒硝250g布包外敷双乳

西药

①VB6,200mg,3/d,连服3~5天

②溴隐亭2.5mg,BⅠD,7~14天,餐中服(适用于已有大量乳汁分泌者)

③已烯雌酚5mg,Tⅰdx3d,以后5mg(甾体激素等不推荐为一线用药)

3、产后发热

定义:产褥期内,出现发热持续不退,或突然高热寒战,并伴有其它症状者,称产后发热。

本病为感染邪毒型发热,类似于西医产褥感染,是严重并发症,是危重急症,发病率为1%~7.2%,包涵“产褥中暑”。

特点:

①时间性:多在产后24h后的10多见;

②特殊内环境:多虚多瘀,血室正开;

③热型不一:外感风寒,邪火内盛,水亏阴盛,劳倦虚烦,去血过多等。

④可伴有生殖道及全身症状。

诊断

①病史:妊娠晚期不节房事,产程不顺,接生不顺,产创护理不洁,产后失血过多,产后不禁房事,外感,情志史等。

②临床表现:发热为主,伴全身及生殖道症状。

③、检查:a、妇检可发现生殖器官感染体征等。b、辅检:血常规、阴道或宫腔分泌物或血培、B超(宫腔有无残留、有无脓肿)。

鉴别诊断

①蒸乳发热:产后3~4天,泌乳期,见低热,可自然消失。

②乳痈发热

③产后小便淋痛

急症处理

中西医结合救治

①产后第一方:生化汤

②热入营血:清营汤

③热入心包:清营汤送紫雪丹、安宫牛黄丸。

④热深厥脱:独参汤、生脉散、参附汤

愚意:六经辨证更好,效显而捷。

4、产后身痛

产妇在产褥期内,出现肢体或关节酸楚、疼痛、麻木、重着者,称之为产后身痛,俗称“产后风”。

相关疾病:西医学产褥期因风湿、类风湿引起的关节痛、坐骨神经痛、多发性肌炎、血栓性静脉炎等出现类似症状。

诊断治疗(略)

愚樾意:此多系统功能性病变用六经辨证是用其特长。

5、产后腹痛

定义:产妇在产褥期内,发生与分娩或产褥有关的小腹疼痛,称为“产后腹痛”。其由瘀血引起的,称“儿枕痛”。

西医“产后子宫收缩痛”或人流、药流后腹痛均可参照。

诊断

①病史:经产妇,难产,胎膜早破,产后感寒或情志等。

②症状:分娩后1周以上,或虽不足1周但阵痛加剧、恶露异常。

③检查

a、产科:注意子宫复旧情况;腹痛时,可触及子宫球状硬块或按之痛甚;产褥感染时,有腹肌紧张感及反跳痛。

b、实验室:血常规可呈轻度贫血。

c、辅检:盆腔B超,了解子宫复旧情况。

鉴别诊断

生理性产后子宫收缩痛

伤食腹痛

产褥感染

产后下痢

产后淋证

治疗(略)

6、恶露不绝

产后或人工终止妊娠后,血性恶露持续10天以上;并可伴色、质、气味的异常,或伴腹痛;出血多时,可合并贫血,重者可致虚脱血晕。

诊断:

①病史:体虚或素有癥瘕,产时感寒,操作不洁,情志,多产、滞产及流产史,有胎残留、宫内感染、复旧不全史。

②症状

③检查

a、妇检:子宫复旧不良,宫体稍大,有压痛,宫口松驰,有时可见有物阻塞宫口,应注意软产道有无损伤。

b、实验室:血常规、凝血功能、血HCG、尿HCG等

c、盆腔B超:残留、肿瘤、切口愈合

d、子宫刮出物病理检查

鉴别诊断

子宫肌瘤 

绒毛膜癌

外伤出血

凝血功能障碍

治疗(略)

杂病篇

定义:凡不属于经、带、胎、产疾病范畴,又与妇女解剖、生理、病因病机特点密切相关的各种妇科疾病,统称为妇科杂病。常见杂病包括癥瘕、盆腔炎、不孕症、阴挺、阴痒、阴疮、妇人脏躁等。

一、癥瘕

定义:妇女下腹结块,或伴有胀或痛或满或异常子宫出血者,称为癥瘕。

包括西医

生殖器官良性肿瘤(子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜息肉)

盆腔炎性疾病后遗症

子宫内膜异位症、子宫腺肌病

陈旧性宫外孕

诊断依据

①病史:有情志抑郁史,经行、产后感受外邪,或经、带异常史。

②临床表现:下腹有肿块,或胀满或疼痛,或月经不调或带下异常。

③检查:

α、妇科检查:触诊有异。

b、辅助检查:影像学检查(B超、CT、MRⅠ),腹腔镜(对于盆腔包块,通过病理可确诊),宫腔镜(活检确性)。

辨证论治

①气滞血瘀用香棱丸或大黄蟅虫丸

②痰湿淤结用苍附导痰丸合桂枝茯苓丸

③湿热淤阻用大黄牡丹皮汤

④肾虚血瘀用补肾祛瘀方或益肾调经汤或肾气丸合桂枝茯苓丸

⑤寒凝血瘀用少腹逐瘀汤

⑥气虚血瘀用四君子汤合桂枝茯苓丸。

预后与转归

①中医药治良性肿瘤大多有效,预后尚佳;

②湿热淤阻者,迁延日久,难以短期內康复;

③子宫肌瘤要分清部位、大小及年龄、生育要求区别对待;

④注意有恶变可能。

附:子宫肌瘤

是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤。主要是子宫平滑肌细胞增生而成,其中有少量纤维结缔组织作支持组织而存在,故又称为子宫平滑肌瘤,是一种以激素为依赖性肿瘤,雌激素是促使肌瘤生长的主要因素。

分类:

按生长部位分为:宫体肌瘤(9O%)和宫颈肌瘤(10%)。

按与子宫壁关系分为:肌壁间肌瘤(60~70%),浆膜下肌瘤(20%),粘膜下肌瘤(10~15%)。

诊断

①病史

②临床表现

a、经量增多及经期延长

b、下腹部包块

c、压迫症状:尿频尿急,排尿困难,尿潴留,下腹坠胀不适,便秘,压迫输尿管导致输尿管扩张甚至肾盂积水

d、白带增多,腰酸背痛等其它症状。

③检查:B超、磁共振、宫腔镜、腹腔镜。

鉴别诊断

妊娠子宫,卵巢肿瘤,子宫腺肌病,子宫恶性肿瘤,盆腔炎性包块,子宫畸形。

治疗

根据患者症状、年龄、生育要求以及肌瘤的位置、大小、数目全面考虑。

①观察等待:无症状一般无需治疗,尤其是围绝经期妇女,绝经后可萎缩。

②药物治疗:适合症状轻,不宜或拒绝手术者。常用药物GnRH,米非司酮,中医中药等。

③手术治疗:

α、适应症:月经过多或继发贫血,药疗无效者;严重痛经,性交痛者;慢性疼痛或肌瘤扭转引起的急性腹痛;体积大或引起压迫症状;怀疑恶变。

b、手术方式:剔除术,子宫切除术,子宫动脉栓塞术,海扶刀。

附:卵巢囊肿

是女性女性生殖器官常见肿瘤。有各种不同性质和形态。即一侧或双侧,囊性或实性,良性和恶性,其中以囊性多见。有一定的恶性比例,可发生于任何年龄段。组织学类型繁多,不同类型的肿瘤,生物学行为不同。

并发症:蒂扭转,破裂,感染或恶变。

病因:内分泌、环境因素、生活方式。

诊断依据:

①病史

②临床表现:中等大以下的腹内包块多无自觉症状;恶性或炎症情况(肿瘤活动受限,有压痛,甚至出现腹膜刺激征、腹水等)。

③检查:B超,腹腔镜,磁共振,肿瘤标志物。

治疗

手术为主要手段。

恶性的,术后根据类型,分期决定辅助性化疗。

附:子宫内膜息肉

是由于子宫内膜局部过度增生所致。表现为突出于子宫腔内的单个和多个光滑肿物蒂,长短不一。

从育龄期到绝经期后的女性,都是子宫内膜息肉的高发人群。

病因:

未明,认为与内分泌紊乱有关。

诊断依据

①病史

②临床表现:子宫不规则出血,不孕。

③检查:以超声为主,宫腔镜是金标准。

治疗

宫腔镜是首选,但息肉易复发。

药疗:常选孕酮,中医中药等。

偶有恶变,尤其是绝经后阴道流血者,息肉呈不典型增生时,应以癌前病变看待。

附:癥瘕与西医各疾病鉴别

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二、阴挺

定义:妇女子宫下脱,甚则脱出阴户之外,或阴道壁膨出,统称为阴挺。又称阴脱、产肠不收、葫芦颓等。

辨证论治

气虚用补中益气汤

肾虚用大补元煎加黄芪

西医:子宫脱垂:阴道壁膨出可参照。

附:子宫脱垂

是指子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口以外。

常合并有阴道前壁和(或)后壁膨出;阴道壁相邻之膀胱、尿道和直肠膨出。

病因

1、妊娠、分娩、产后体力劳动、致筋膜、韧带等受伤。

2、慢性咳嗽、腹腔积液、频繁举重或便秘、肥胖造成腹压增高。

3、医源性原因,如未充分纠正手术造成的盆腔支持结构的缺损。

临床表现

1、轻症一般无不适。

2、重症会有腰骶酸痛或下坠感,卧床休息可减轻。

3、或伴排尿、排便困难,发生压力性尿失禁。

4、脱出物有的经休息可自行回缩;有的经手也无法回纳。

5、脱出物因摩擦易引发溃疡而出血,有脓性分泌物。

临床分度

Ⅰ度:

轻型,宫颈外口距处女膜缘小于4cm,未达处女膜缘。

重型:宫颈外口已达处女膜缘,阴道口可见宫颈。

Ⅱ度

轻型:宫颈脱出阴道口外,宫体仍在阴道内。

重型:宫颈及部分宫体脱出阴道外口。

Ⅲ度

宫颈与宫体全部脱出阴道口外。

也可采用“盆腔器官脱垂定量分度法"(POP-Q分度)

诊断依据

是病史和妇科检查。

1、妇科检查前,嘱患者屏气或加腹压(咳嗽)以便分度。

2、注意有无溃疡及部位、大小、深度有无感染。

3、观察有无压力性尿失禁。

4、注意宫颈情况,行宫颈筛查。

5、注意观察阴道壁膨出情况,观察是否有膀胱直肠膨出。

治疗

非手术治疗

1、盆底肌锻炼和物理治疗,凯格尔运动(Pc肌锻炼法)。

2、子宫托治疗。

预后与转归

1、轻度可好转或治愈。

2、较重者疗效欠佳。可选适当的手术。

3、随着年龄增长,易加重,伴有压迫性尿失禁,影响身心健康。

日常护理

1、孕期控制自身和胎儿体重,减轻盆底张力。

2、早发现早治疗。

3、避免长站下蹲等增加腹压动作。

4、大小便通畅,Pc肌锻炼。

三、带下

1、生理性带下

女子冲任条达,肾督胞带健固,进入青春期后,在月经前后、氤氲期,阴道有少量透明或色白无味的粘性液体,妊娠期量略有增多。它具有润泽阴户,防御外邪作用,提示种子(比BBT测定更简廉)。

2、带下过多

由于带下过多是一种症状,许多疾病均可出现,若出现大量浆液样黄水或脓性或米汤样恶臭白带时,需警惕输卵管癌、宫颈癌,可通过妇检或借助组织学病理检查、B超、宫腔镜、腹腔镜检查鉴别。

带下呈赤色时,与经间期出血、经漏鉴别;带下呈赤白带或黄带淋漓时与阴疮、子宫粘膜下肌瘤鉴别;带下呈白色时与白浊(尿路感染鉴别。

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辨证论治

以除湿为主。

治脾用完带汤,治肾用内补丸或知柏地黄丸,湿毒和热毒用止带方、五味消毒饮。

外治法:

a、外洗:洁尔阴、肤阴洁或清热利湿中药。

b、阴道纳药法:洁尔阴泡藤片、保妇康栓等用于各种阴道炎;双料喉风散、珍珠层粉等用于宫颈糜烂及老年性阴道炎。

c、热熨法:火熨、电灼、激光等治疗宫颈炎。

转归及预后

带下过多经及时治疗多可痊愈,预后良好;

若失治日久可致月经异常,癜痕和不孕证;

若日久不愈,且五色带下秽臭伴癜痕或形瘦者,要注意排除宫颈及子宫内膜恶变。

3、带下过少

是指带下量减少,导致阴中干涩痒痛,甚至阴部萎缩者。西医学严重卵巢炎、盆腔放化疗后、希罕氏综合征、长期服用某些药物导致雌激素水平低下而引起阴道分泌物减少等,均可参考。

检查:妇检,辅检阴道脱落细胞检查、内分泌激素測定。

鉴别:卵巢功能早衰;绝经后;手术切除卵巢或盆腔放化疗后;希罕氏综合征。

血枯瘀阻用小营煎加丹参、桃仁、牛膝,肝肾亏损加左归丸加知母、肉苁蓉。

转归与预后

若非器质性病变,正确治疗,预后良好;

失治可出现月经过少,甚至闭经、不孕;

若卵巢早衰及切除术后,预后较差。

四、盆腔炎

定义:盆腔炎性疾病(PⅠD)是指女性内生殖器官及其周围结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症称盆腔炎。是妇科的常见病,多发生在性活跃期、有月经的妇女。初潮前无性生活和绝经后妇女很少发生。

包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、输卵管卵巢囊肿或脓肿、盆腔腹膜炎等。

1、急性盆腔炎

急性盆腔炎发病急、病情重、病势进展迅速,延迟治疗可发展为脓毒血症、败血症、感染性休克。其初期临床表现与古籍记载“热入血室"、“产后发热″相似。

病因病机

多在产后、流产后或宫腔内手术处置后或经期不洁,邪毒乘虚侵袭,稽留于冲任及胞宫胞脉。主要机制是热、毒、湿。

诊断要点

①病史:近期有经行、产后妇产科手术,房事不洁等发病因素。

②临床表现。

③检查

a、一般情况:呈急性病容,体温升高达39度以上,心率加快。

b、腹部检查:下腹压痛、反跳痛及肌紧张。

c、妇科检查:阴道充血、大量脓性分泌物;宫颈充血、水肿、举痛;宫体稍大、压痛、活动受限;子宫一侧或双侧压痛明显,甚至可触及包块、压痛、不活动。若有盆腔脓肿形成且位置较低者,则后穹隆可触及肿块且有波动感。

d、其他检查:血常规检查(白细胞上升,血沉上升大于20。C--反应蛋白上升);阴道、盆腔、宫颈分泌物或涂片见白细胞,或培养见致病菌,并可加做药敏试验。后穹隆穿刺可抽出脓液。B超可见盆腔积液或肿块。

鉴别诊断

异位妊娠流产或破裂

急性阑尾炎

卵巢囊肿蒂扭转和破裂。

辨证论治

①热毒炽盛用五味消毒饮合大黄牡丹皮汤

②湿热瘀结用仙方活命饮加薏苡仁、冬瓜仁。

西医治疗

①支持疗法:卧床休息,半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫凹陷而使炎症局限。尽量避免不必要的妇检,以免炎症扩散。饮食高维高能。

②抗生素治疗(是西医主要疗法)。

③手术治疗(必要时选择)。

2、慢性盆腔炎

也称盆腔炎性疾病后遗症。

可造成输卵管阻塞、输卵管增粗、输卵管卵巢肿块、输卵管积水或卵巢囊肿、盆腔粘连或子宫固定。

诊断要点

①病史:既往有盆腔炎性疾病,阴道炎等妇科炎症史或妇科手术史,性生活不洁史或邻近器官炎症病变史。

②症状:下腹部疼痛或坠胀痛,痛连腰骶,常在劳累、性交后及月经前后加剧或复发,可伴低热起伏、带下增多、月经紊乱、痛经、经量过多、肛门坠胀、异位妊娠和不孕等。

③检查

子宫一侧或两侧附件片状增厚或条索状增粗、轻压痛,或可触及囊性肿块,活动多受限;子宫常呈后倾后曲位,活动受限或粘连固定;宫骶韧带常增粗变硬,有触痛。

B超;子宫输卵管碘油造影;腹腔镜。

鉴别诊断

子宫内膜异位症

卵巢囊肿

辨证论治

气滞血瘀用膈下逐瘀汤

寒湿凝滞用慢盆汤

湿热瘀结用银甲丸

气虚血瘀用理冲汤

西医治疗

主要是对症处理或手术治疗。

其他疗法

①中成药:

a、内服:妇科千金片、花红片、妇炎康片、妇乐颗粒、金刚藤丸等。

b、外用:保妇康栓、康妇消炎栓等。

②针灸

③中药保留灌肠

④中药外敷

⑤盆腔治疗仪。

预防与调摄

要根治,不留后患。

五、阴痒

定义:妇女外阴瘙痒、甚至痒痛难忍,坐卧不宁,或伴带下量多称为阴痒。

西医之外阴瘙痒症、外阴炎、阴道炎、外阴白色病变等均可参考。

诊断要点

①病史:有摄生不慎、带下量多、长期刺激外阴部或外阴、阴道炎病史。

②症状:妇人前阴部瘙痒时作、甚至难以忍受、坐卧不宁,亦可波及肛周或大腿内侧。

②检查

a、妇检:外阴皮肤粗糙,有抓痕,分泌物增多;病程长者,外阴色素减退,甚至皲裂、破溃黄水淋漓。

b、辅助检查:白带涂片镜检正常,或可见滴虫、假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝或其他致病菌。

鉴别诊断

①湿疹:皮肤病变呈对称性,境界明显,易反复发作,也可发生于全身任何部位。

②股癣:皮肤真菌所致的体癣,发生于股内侧及会阴部者,称为股癣。病灶边缘呈堤状,清晰可见,表面有鳞屑,有明显的炎症反应。

③糖尿病所致阴痒:除顽固性阴痒外,还见多饮、多食多尿、消瘦的特征;空腹后血糖升高,尿糖阳性,尿比重升高。

④阴虱:除外阴痛痒外,局部有红色斑点或丘疹,阴毛上可找到虱卵或阴虱。

辨证论治

以止痒为主。

①内服:

a、实者清热利湿止痒用龙胆泻肝汤加苦参、白鲜皮、鹤虱。

b、虚者滋阴养血止痒用知柏地黄丸加当归、白鲜皮。

②除内服药物外,配合相应的外治方药:

a、蛇床子散:蛇床子、苦参、川椒、百部、明矾各10g,煎汤,先熏后洗。阴溃者去花椒。

b、塌痒汤:鹤虱30g,苦参\威灵仙、归尾、蛇床子、狼毒各15g,煎汤,先熏后洗,临洗时加猪胆汁1~2枚,效更佳。外阴溃烂者不宜用。

c、珍珠散:珍珠粉、青黛、雄黄各3g,黄柏9g,儿茶6g,冰片0.03g,共研细末外搽。宜于阴溃者。

③中成药:龙胆泻肝丸、知柏地黄丸、愈带丸。

转归与预后

多可治愈。日久成阴疮,也可恶变。

预防与调摄

①勤换内裤,保持干爽;

②避免肥皂水烫洗;

③避免搔抓损伤。

六、阴疮

定义:妇人外阴结块红肿或溃烂成疮、黄水淋漓、局部肿痛,甚至溃疡如虫蚀,或若凝结成块,冷肿稀水不能敛口,或者肿块位于阴道边侧,如有蚕茧,称为阴疮、阴茧、阴蚀。

诊断

①病史:经期、产后外阴感染,外阴溃疡,或有前庭大腺炎病史。

②症状:外阴红肿热痛,积结成块或化脓腐烂、脓水淋漓,甚则溃如虫蚀或者凝结成块,冷肿稀水,不能敛口或肿如蚕茧位于阴道外侧。

③检查

a、妇检:外阴局部粘膜充血、糜烂、溃疡、流脓,或覆有脓苔,如有脓肿形成则肿块有波动感,溃疡则有脓性分泌物;病程长者,外阴色素减退,甚至皲裂、破溃,湿疹。

b、辅助检查:血常规:分泌物涂片及菌培养。

鉴别诊断

①阴痒

②梅毒:有性乱史或感染史,初起为典型的硬下疳,梅毒血清试验阳性,活检可查到梅毒螺旋体。

辨证论治

①内服:

a、热毒炽盛(急性期)用龙胆泻肝汤加土茯苓、蒲公英∴鱼腥草

b、寒湿凝滞(慢迁期)用阳和汤加苍术、茯苓、莪术、皂角刺。

②外治法

α、五味消毒饮煎水,先熏洗后坐盆。

b、四黄膏(大黄、黄草、黄连、黄柏)、金黄散等外敷。

c、手术治疗:脓成则切开排脓,插引流胶片。

转归与预后

急性者多可治愈;失治者迁延,或可恶变。

预防与调摄

①保持阴部清洁。

②有异常痒痛,白带增多者,及时就医。

③注意经期、产褥期卫生保健。

七、不孕症

概念:凡婚后未避孕、有正常性生活,同居两年而未受孕者,称为不孕症。

全不产:西医称“原发性不孕”

断绪:有过妊娠而后不孕者,西医称“继发性不孕”

绝对性不孕:夫妇一方有先天或后天性生殖器官解剖、生理方面缺陷或损伤,无法纠正而不能妊娠者。

相对性不孕:夫妇一方,因某些因素阻碍受孕,一旦纠正,仍能受孕者。

本节主要讨论相对性不孕。

流行病学

不孕症——人类自身生殖健康的永恒主题。

阻碍受孕的因素:来自或女方或男方或男女双方,总发病率10~15%;女方因素40~55%,男方因素25~40%,男女双方因素20%;免疫或不明原因占10%。

女性生育能力在30岁以后开始下降,30~40岁下降更明显。35岁以上女性,定义时间为半年,晚婚求嗣者应及早治疗。

中医学病因病机

病因:

①先天肾气不足(含高龄肾气渐虚)

②素体肾阳虚兼寒湿伤肾

③素体肾阴虚或房劳多产

④素体抑郁內伤七情

⑤素体脾阳虚而痰湿淤阻

⑥外感内伤失治日久而瘀血内阻。

病机:

在以上诸病因影响下,肾--天癸--冲任--胞宫轴失调,冲任胞宫功能失常,或经血乏源或经质虚衰或转运障碍或胞寒难存,为虚、郁、瘀、寒而致不孕。

现代医学观点

受孕过程复杂而又协调,充分必要条件:

①卵巢排出正常卵子。

②精子正常。

③有正常性生活。

④输卵管通畅,精卵在壶腹部相遇,成为受精卵,顺利进入子宫。

⑤子宫内膜适于受精卵着床。

任一环节发生病理改变,均可导致不孕。

女性不孕以排卵障碍和输卵管因素,最为多见。

1、排卵功能障碍

①无排卵

α、因中枢神经系统性、下丘脑性、垂体性、卵巢性,如先天性卵巢发育不良、卵巢早衰等。

b、多囊卵巢综合征、卵巢黄素化不破裂综合征、子宫内膜异位症等。

c、全身性的疾病,如重度营养不良、甲状腺功能异常等,也可影响卵巢排卵功能。

②黄体功能不全

可引起分泌期子宫内膜发育不良而致孕卵不易着床。

2、输卵管因素

输卵管具有运送精子、捡拾卵子及将早期受精卵及时运送到宫腔的功能。

输卵管壶腹部又是正常受精的场所,故任何导致导致输卵管阻塞的因素,都可导致精卵不能结合而致不孕。

输卵管伞端病变,如付开口粘连、粘膜桥等影响其拾卵功能,而致不孕。

诊断

关键:男女双方全面体检查,医患沟通。

①病史:结婚年龄、男方健康状况、性生活情况、月经史、既往史(有无结核、阑尾炎手术、甲状腺病等)、家族史、既往生育史、对继发不孕者尤需问清有无感染病史。

②体格检查:注意第二性征的发育、内外生殖器的发育、有无畸形、炎症、包块及溢乳等。

③特殊检查

a、卵巢功能检查:

了解卵巢有无排卵及黄体功能状态,如BBT、B超监测排卵、LH试纸、女性激素测定、子宫内膜活检等。

激素测定以月经周期第2~4天的血清基础内分泌水平的检测最为重要,可反映卵巢的基础状态的储备能力。

必要时测定甲状腺、肾上腺皮质功能等。

黄体中期血清p水平,可反映卵巢黄体功能。

b、输卵管通畅试验

常用输卵管通液术;X线或超声下碘液造影;腹腔镜下(亚甲兰)通液。

除检查子宫、输卵管有无畸形、是否通畅、有无子宫内膜结核和肌瘤外,检查还有一定的分离粘连的治疗作用。

c、免疫因素检查

如抗精子抗体(AsAb)、抗内膜抗体(EmAB)、抗心磷脂抗体(ACL)、Nk细胞等。

d、宫腔镜检查

怀疑宫腔或宫内膜病变时,可做宫腔镜检查及宫腔粘连分离等宫腔手术、子宫内膜搔刮术。

e、腹腔镜检查

上述检查均未见异常,或输卵管造影有粘连等,做腹腔镜检查。可发现术前未发现的病变,如子宫内膜移位症等。

亦可做粘连分离术、输卵管伞端造口术、内膜异位病灶电灼术、多囊卵巢打孔术等。

f、头颅MRI检查

怀疑垂体病变时,如催乳素(pRL)反复升高或伴乳头溢乳,应作此项检查,排除垂体病变引起的不孕。

鉴别诊断

与暗产相鉴别

暗产:是指早早孕期,胚胎初结而自然流产者。通过BBT、早孕试验可以明确。

治疗

特点:原因复杂,治疗较难,疗程较长。

①一般治疗:

a、治愈影响受孕的疾病,

b、教会患者掌握PPT预测及性生活基本知识。

c、性生活频率。

d、良好的医患关系建立。

②中医辨证论治

α、肾气虚用金匮肾气丸

b、肾阳虚用右归丸

C、肾阴虚用养精种玉汤

d、肝郁用开郁种玉汤

e、瘀滞胞宫用少腹逐瘀汤

f、痰湿内阻用苍附导痰丸

③辨病与辨证结合

a、排卵障碍性不孕

无排卵和黄体功能不全

伴发病种:先天性卵巢发育不良、希罕氏综合征、无排卵性异常子宫出血、多囊卵巢综合症、高催乳素血症、未破裂卵泡黄素化综合征、子宫内膜移位症、早发性卵巢功能不全等。

无排卵:补益肾气、平衡肾阴阳,调整肾--天癸--冲任--胞宫轴,以促排卵,用六味地黄丸、金匮肾气丸、左归丸、右归丸、促排卵汤等。

黄体功能不全

补肾疏肝为主,用定经汤、逍遥散、开郁种玉汤等。

b、免疫性不孕

因素很多,人体中不论精子、卵子、受精卵、性激素及精浆都具有一定的抗原性,导致免疫反应,造成不孕。

免疫反应分为同种免疫、局部免疫、自身免疫三种。

目前进行的大多是对抗精子免疫性不孕的研究。

中医学认为,引起免疫性不孕的常见因机是肾虚血瘀、阴虚火旺、气滞血瘀、湿热蕴结。

临床注意舒肝贯穿始终,注意患者的心理调节。

c、输卵管阻塞是性不孕

病因:多因盆腔慢性炎症导致输卵管粘连、积水、僵硬、扭曲或闭塞,使输卵管失去输送精子、捡拾卵子和受精功能,或壶腹部扭曲造成精卵结合障碍,导致不孕。

治法

内服外治

疏肝理气,化瘀通络为主,中药保留灌肠或外敷下腹部。

配合导丝扩通——介入疗法

腹腔镜手术配合术前、术后中药治疗

中医药与辅助生殖

①孕前调经助孕。

②诱导排卵。

③提高子宫内膜容受性,提高妊娠率。

④提高卵巢储备,改善卵子质量。

⑤安胎方面疗效确切。

⑥预防和治疗卵巢过度刺激综合征。

上述各环节的治疗,尚待进一步规范研究。

预防与调护

①遵循求嗣之道,在选择配偶、婚龄诸方面、交合有时、交合有节。

②调治劳伤、痼疾,尤以种子必先调经,治带下病为要

③畅情志,两情悦,优生关键。

④实行计划生育、防流产。

⑤个人卫生,防感染。

附:BBT图

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妇科危急症处理篇

一、大出血(参见:妊娠篇妊娠章之“宫外孕破裂”、月经篇月经病章之“崩漏“节、产后哺乳篇产后病之“产后血晕"节)。

二、疼痛(参见月经篇月经病章之”痛经”节)。

三、妊娠剧吐(参见妊娠篇妊娠病章之“妊娠恶阻”节)。

四、子痫(参见妊娠篇妊娠病章之“妊娠痫证"节)。

五、产后发热(参见产后哺乳篇产后病章之“产后发热”节。

计划生育篇

避孕的主要措施

1、工具避孕:宫內节育器(ⅠUD)、避孕套

2、药物避孕

3、其它避孕:安全期避孕、体外排精、免疫避孕法

宫内节育器的避孕机制

1、杀精毒胚作用(局部炎症、铜离子)

2、干扰着床

3、左炔诺孕酮的作用

宫內节育器的禁忌症

1、生殖道炎症、肿瘤

2、生殖器官畸形

3、宫颈口过松或子宫脱垂

4、各种严重的全身慢性病

5、月经紊乱

6、铜过敏史者,不能含铜

宫内节育器的放置时机

1、一般月经干净后3~7天无性交者;

2、人工流产后可立即放置(无感染或出血倾向,宫颈深10cm以上);

3、药物流产(两次正常月经后);

4、自然流产(转经后);

5、足月产及孕中期引产后(3个月);

6、剖宫产(术后半年);

7、哺乳期(放置前应先排除早孕)。

术后休息3日,忌重体力,忌性交、盆浴;随访。

宫内节育器的副作用

1、月经改变和不适症状,多能缓解。

2,节育器移位。

3、节育器嵌顿和断裂。

4、节育器下移或脱落。

5、带器妊娠。

宫内节育器取出或更换指征

1、放置期限已满需更换者。

2、计划再生育者。

3丶要求改用其他避孕措施和绝育者。

4、围绝经期停经半年后或月经紊乱者。

5、丧偶离婚者。

6、并发症轻重,治疗无效者。

7、带器妊娠者。

8、节育器变形或移位者。

放置或取出节育器并发症

1、术中出血

2、子宫穿孔

3、盆腔炎

甾体激素避孕药原理

抑制排卵

改变宫颈粘液的性状

改变子宫内膜的形态与功能

改变输卵管功能。

分两大类:雌激素和孕激素。

安全期避孕

1、卵子排出后,可存活1~2日。受精能力最强时间是排卵后24小时内。

2、精子进入女性生殖道可存活2~3日。

3、易孕期:排卵前2~3日、排卵期及排卵后1日内。

4、安全期:易孕期外的不易受孕,称为安全期。

5、安全期避孕不安全(月经推迟、额外排卵)。

人工流产

定义:用人工方法终止早期妊娠,可通过手术流产(负压吸引术、钳刮术)和药物流产达到目的。是避孕失败的补救措施。

负压吸引术术前准备。

钳刮术术前准备

人工流产的并发症

1、人流综合征:头晕、恶心呕吐,面色苍白,出冷汗,甚至晕厥,心跳过缓,每分钟60次以下,心律不齐,血压下降。

多在术中或结束时发生。

处理:停止操作,多能自己恢复;心率﹤50/分时,阿托品ⅰⅤ。

2、子宫穿孔。

处理:小穿孔,观察、保守治疗;如出现腹腔出血或脏器损伤,手术治疗。

3、人流不全:术后持续或间断出血超10天,血量大于月经量,可夹血块及组织物,腹痛伴出血增多;术后两周HCG未恢复;B超有异常回声。

处理:流血不多,可抗生素加活血化瘀药治疗,观察;流血多,随时清宫;感染重伴大块组织物排出,炎症控制后再清宫。

4、宫腔和宫颈内口粘连:人流后

闭经或月经过少,可伴周期性腹痛;子宫可稍大,可压痛明显;B超显宫腔积液或子宫内膜薄,回声不连续。

处理:宫颈粘连在B超下探针或弯钳分离。宫腔粘连在B超引导下宫腔镜检查加松解术。

5、人流术后感染。

6、出血。

7、漏吸。

8、羊水栓塞。

药物流产适应症

1、正常宫内妊娠,孕龄七周以内。

2、本人自愿,年龄≤40周岁的健康妇女。

3、人流高危因素者(疤痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良或骨盆严重畸形)。

4、多次人流史,对手术恐惧。疑虑心理者。

药物流产禁忌症

1、肾上腺病或内分泌相关病(肿瘤、糖尿病、肝肾功能异常、血液病。和血栓性疾病)。

2、心血管疾病、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、高血压、贫血。

3、过敏体质者。

4、带器妊娠或疑宫外孕者。

5、妊娠剧吐。

6、生殖器官急性炎症。

7、长期服用抗结核药、抗抑郁药、抗前列腺药、西米替丁、巴比妥芬类药。

药物用法

米非司酮6片(25mg/片)

方案1:顿服。

方案2:D1,早(7点)1晚(7点)2;D2,早晚(7点)各1;D3,早(7点)1。

米索前列醇

D3来院空腹顿服3片(600mg)。

药流观察和处理

观察指标:有元孕囊排出,阴道出血情况。

药流结局:

1、完全流产:孕囊排出完整,出血不多。

2、不全流产:孕囊排出不完整,B超异常回声,HcG下降不满意,出血多或持续阴道出血——清宫。

3、药流失败:6小时未排出——清宫。

随访。

——整理编纂人:凌少彪,又名凌樾,中医铁粉一枚,愿为中医文化传播尽绵薄之力。



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